Estrias e gestação

A osteoporose é uma doença óssea caracterizada pela diminuição na quantidade de mineral existente no osso e também por uma alteração na sua qualidade estrutural. Essas alterações determinam um aumento no risco de fratura, que é a consequência mais temível para quem sofre desta doença.

Estudos demonstram que a osteoporose e as fraturas osteoporóticas são as principais causas de morbidade entre as mulheres menopausadas.

O diagnóstico da osteoporose é feito através da medida da densidade mineral óssea utilizando principalmente o exame de Densitometria Óssea (DO).

Vale ressaltar, entretanto, que mulheres sem o diagnóstico densitométrico de osteoporose podem sofrer fraturas. Isso porque, apesar de apresentarem uma perda mineral óssea menor (osteopenia), possuem uma qualidade estrutural óssea ruim.

A avaliação da qualidade mineral óssea é feita através dos chamados fatores de risco para fratura osteoporótica. Esses fatores traduzem a qualidade do osso e devem sempre ser monitorados nas mulheres menopausadas.

Os principais fatores de risco para osteoporose e fraturas osteoporóticas são os seguintes:

· Fatores de Risco Não Modificáveis

· História Familiar de Osteoporose ou de fratura causada pela Osteoporose.

· Fratura Prévia por fragilidade.

· Sexo Feminino.

· Etnia Caucasiana ou Asiática.

· Idade > 65 anos.

· Baixo peso durante infância até adulto jovem.

· Uso crônico de corticóides.

· Fatores de Risco Modificáveis

· Tabagismo

· Baixo Peso (menor que 57 kg) e Baixo Índice de Massa Corporal (IMC < 19)

· Baixa ingestão de cálcio

· Alcoolismo

· Doenças Crônicas (Artrite Reumatóide, Parkinsonismo, Hipertireoidismo)

· Uso de medicamentos (Corticóides, L-Tiroxina, Inibidores de aromatose).

· Deficiência Visual

· Quedas frequentes

· Sedentarismo

A indicação do tratamento medicamentoso dessa doença é feita através da avaliação conjunta das informações contidas na DO e da presença ou não dos fatores de risco expostos. O tratamento pode ser dividido em comportamental e farmacológico. Tratamento Comportamental

1. Atividade Física:

· Melhora e manutenção da força muscular com impacto positivo no equilíbrio diminuindo o risco de quedas.

· Manutenção da densidade mineral óssea em coluna lombar e fêmur.

· Potencialização dos benefícios do tratamento medicamentoso.

· Exercícios como caminhada, corrida e musculação diminuem a taxa de perda óssea e parecem favorecer a formação óssea por osteoblastos em mulheres menopausadas.

· Exercícios de fortalecimento da musculatura extensora do dorso diminuem o risco de fratura de corpo vertebral.

2. Dieta

A ingesta adequada de cálcio significa uma redução da perda óssea em mulheres na peri e pós-menopausa e diminui o número de fraturas em mulheres acima de 60 anos. Manter o nível de cálcio sérico adequado é a chave para qualquer tratamento de proteção óssea.

Recomendações: Ingesta diária recomendada de cálcio deve ser entre 800 e 1500mg por dia, dependendo da idade e condição clínica. A ingesta de fibratos, fitatos e oxalatos diminui a absorção intestinal de cálcio. A ingesta de dieta gordurosa diminui a absorção intestinal de cálcio. Recomenda-se que mulheres com mais de 50 anos de idade consumam cerca de 1.200 mg de cálcio ao dia, preferencialmente através da dieta. Quando impossibilitadas de fazê-lo através de fontes nutricionais, fundamentalmente através do leite ou de derivados lácteos, é recomendável que recebam suplementos de cálcio.

3. Hábitos de Vida

· Exposição solar por 5 a 10 minutos diariamente para melhorar produção de vitamina D.

· Evitar o tabagismo: a nicotina possui efeito negativo no osso. Mulheres na pós-menopausa e tabagistas possuem risco aumentado para fratura de fêmur.

· Evitar o consumo excessivo de álcool: o uso de 2 ou mais doses de álcool aumenta o risco de fratura.

Tratamento Farmacológico

1. Suplementação Cálcio: as necessidades do cálcio sofrem variações individuais e com a idade das pacientes. Após a menopausa, observa-se um balanço negativo de cálcio que leva a progressiva perda de massa óssea nesta etapa da vida. De igual modo, os constituintes da dieta e os fármacos indicados para o tratamento da osteoporose influenciam os requerimentos de cálcio Vitamina D: essencial para aumentar a eficácia de absorção de cálcio no intestino.

2. Medicamentos

· Terapia de Reposição Hormonal (TRH): possui ação anti-reabsortiva, mas tem indicação para prevenção de osteoporose.

· Raloxifeno: administrado por via oral na dose diária de 60 mg/dia.

· Bisfosfonatos: existem diversos tipos dessa classe de medicamento, que costuma ser a primeira linha de tratamento para osteoporose.

· Alendronato: pode ser administrado por via oral nas doses de 10 mg por dia ou 70 mg por semana.

· Risedronato: administrado via oral nas doses de 5 mg por dia, 35 mg por semana ou 150 mg mensais.

· Ibandronato: administrado por via oral na dose de 150 mg por mês ou injetável na dose de 3 mg a cada 3 meses.

· Ácido Zoledrônico: administrado de forma intravenosa na dose de 5 mg por ano por 2 anos.

· Calcitonina: as doses recomendadas são de 100 a 200 UI/dia na forma de spray nasal e de 50 UI a 100 UI/dia por via intramuscular.

· Ranelato de estrôncio: O ranelato de estrôncio é recomendado na dose de 2,0g por dia por via oral.

As estrias são lesões lineares que são mais frequentemente encontradas na região de mamas, abdome, quadris e coxas. A localização das lesões depende, em parte, da circunstância em que elas se desenvolvem. Na gravidez, elas costumam aparecer no abdome e na mama. Geralmente, elas se iniciam como lesões avermelhadas e, ao longo do tempo, perdem pigmentação e ficam atróficas, com aspecto esbranquiçado. Podem, ocasionalmente, ser pruriginosas. As estrias geralmente aparecem no final da gestação. Sua etiologia é desconhecida até o momento e há poucos trabalhos sobre o assunto.

Na gravidez, dois fatores principais parecem estar relacionados ao seu surgimento. O primeiro é o condicionamento da pele pelo nível aumentado de estrógeno e relaxina. O segundo fator é o alongamento físico sobre a derme, causando interrupções no colágeno. São encontradas mais em mulheres que ganham muito peso e nas mais jovens. Observa-se também relação com predisposição genética, história pessoal e raça.

Nenhuma terapia provou definitivamente sua eficácia em prevenir o desenvolvimento de estrias durante a gravidez. São utilizados óleos, cremes emolientes com vitamina E, vitamina C, manteiga de cacau, loção de aloe vera e uso de vitaminas e sais minerais. Algumas terapias não convencionais incluem aplicação de óleo de castor, algas, ácido glicólico tópico ou frutas ácidas ou alcalinas, além de outros cremes homeopáticos e óleos. No entanto, nenhum tratamento tem sua ação comprovada por grandes estudos prospectivos.

O tratamento de estrias pós-parto inclui tretinoína tópica (considerado categoria C pelo FDA e de segurança desconhecida na amamentação) e tratamento a laser, além de

peelings com ácido retinóico e baixas concentrações de ácido tricloracético (15-20%). Atualmente, outras terapias incluem o uso de luz intensa pulsada em estrias avermelhadas, lasers fracionados e luz com emissão de UVB em estrias brancas, além de excisão cirúrgica com abdominoplastia nos casos associados a flacidez de pele.

De comprovação científica, os emolientes são produtos seguros e que oferecem papel fundamental na prevenção de estrias, já que melhoram a quantidade de umidade da pele e podem modificar potencialmente as propriedades mecânicas destas. Há duas formas de hidratação da pele: forma ativa, com substâncias que formam o fator natural de umectação (ex: lactato, ácido pirrolidônico, uréia) e forma passiva, com compostos emolientes e oclusivos (ex: glicerina, vaselina, óleo mineral, silicones, lanolina, sorbitol). Destes produtos, o mais controverso em relação à gestação é a uréia.

Em resumo, o manejo de estrias durante a gestação consiste na tentativa de preveni-las com o uso de emolientes que não contenham uréia e o tratamento das que aparecerem deve ser postergado ao período pós-parto.