Entendendo mais sobre o Melasma

O melasma é uma das queixas mais frequentas nos consultórios de dermatologia. Conhecido como manchas de gravidez ou cloasma é uma hipermelanose adquirida, crônica, de etiologia não bem definida, caracterizado por máculas (manchas) de coloração acastanhada, simétricas em áreas expostas da pele, principalmente região frontal e malar. É uma condição comum, acomete indivíduos de todas as raças e ambos os sexos, sendo mais observados em mulheres em idade fértil e com fototipos mais altos (IV – V de Fitzpatrick) e que vivem em áreas com elevada radiação ultravioleta (UV).

Constitui uma dermatose de grande impacto psicológico, devido ao aspecto inestético de suas lesões, aspecto crônico e dificuldades de tratamento. Sua classificação é feita de acordo é feita de acordo com a localização do pigmento, podendo ser epidérmico ou misto, localização esta que pode ser determinada clinicamente através de lâmpada de Wood ou através do exame histopatológico. Esta classificação tem especial importância para definir a escolha terapêutica e o prognóstico.

Em relação à sua etiopatogenia, há ainda muito ser esclarecido. Embora a maioria dos casos de homens e um terço dos casos de mulheres pareçam ser de caráter idiopático, a ocorrência familiar em 30% dos casos sugere predisposição genética. Recentemente foi descrito que um downregulation do gene H19, detectado nos pacientes com melasma, estimula a melanogênese. Este estímulo teria ainda um efeito aditivo na superexpressão da tirosinase na presença do estrógeno. A exposição solar é considerada o fator mais importante e está implicado na peroxidação de lipídeos membrana celular, com liberação de radicais livres, que estimulam o melanócitos. Sabe-se que após uma única exposição solar ocorre um aumento do tamanho de melanócitos, acompanhado de um aumento da atividade da tirosinase. Em apenas 5 dias após a exposição solar já se pode detectar aumento de elastose solar, tirosinase e do nível de proteína relacionada a tirosinase (TRP-1).

Exposições repetitivas levam a um aumento no número de melanossomas bem como um numero de melanócitos ativos. Estes fatos justificam a relação da exacerbação e/ou surgimento do melasma após a exposição solar. Fatores hormonais como gravidez e uso de anticoncepcionais orais também têm tido uma importante associação. Outros fatores também são relacionados como o uso de medicamentos fototóxicos, disfunção da tireóide. Recentemente, estabeleceram-se interações entre vascularização cutânea e melanogênese e há estudos mostrando que inibidores da plasmina (como o ácido tranexâmico) melhoram o melasma. Exatamente quais hormônios e quais os mecanismos envolvidos no desenvolvimento do melasma estão ainda a ser determinado.

Até o momento existe terapia com resultados totalmente satisfatórios para o melasma. Várias propostas têm sido feitas, com o principal objetivo de clarear as lesões, prevenir e reduzir a área afetada, como o menor número possível de efeitos adversos. O uso de protetor solar de amplo espectro (UVA e UVB) associado a cremes despigmentantes é considerado base fundamental. Os diferentes tratamentos propostos atuam em diversas etapas da formação do melasma, seja por inibição da tirosinase (ex: hidroquinona, tretinoína, ácido azelaico, ácido kógico), por supressão não-seletiva da melanogênese (corticóides, ácido tranexâmico), por inibição de espécies reativas de oxigênio (ácido azeláico, antioxidantes), por remoção de melanina (peelings químicos e/ou físicos) ou por dano térmico (luz intensa pulsada, laser). Geralmente para se obter uma melhor resposta terapêutica o que se observa quase sempre a necessidade de tratamentos combinados. Além dos tratamentos clínicos, pode-se ainda associar, principalmente nos casos refratários, procedimentos como peelings químicos, microdermoabrasão, luz intensa pulsada e lasers fracionados. No entanto, todos estes procedimentos devem ser indicados com cautela devido ao risco de hiperpigmentação pós-inflamatória e efeito rebote das lesões do melasma. É primordial o esclarecimento do paciente com melasma sobre a cronicidade de sua patologia, dificuldade terapêutica, necessidade da aderência estrita à proteção solar de amplo espectro e de tratamento de manutenção. A descontinuação de pílulas anticoncepcionais, produtos cosméticos perfumados e drogas fototóxicas são condutas plausíveis.

Muitos estudos e pesquisas vêm sendo realizados o sentido de atualizar e revisar o mecanismo desta patologia e desvendar terapêuticas cada vez mais eficazes. No entanto, as evidências de eficácia, especialmente das substâncias novas e menos consagradas, ainda são limitadas e algumas controvérsias persistem pela heterogeneidade e escassez de estudos bem delineados e de forte impacto.

 

 

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