24th World Congress Of Dermatology Milan 2019 – Novidades

24TH World Congress Of Dermatology Milan 2019
10-15 June 2019
Milan, Italy
A new ERA for global Dermatology

 

HIPERIDROSE
Resumo por: Dra Nicole JOUAN

Dr. Yuanshen HUANG (Dermatologista, Canadá)
Dr. Youwen ZHOU (Dermatologista, Canadá)
Dra. Martine SCHOLLHAMMER (Dermatologista, França)
Dr. Hugues CARTIER (Dermatologista, França)
Dra. Dee Anna GLASER (Dermatologista, Estados Unidos)

Hiperidrose: Alguma novidade?

 

A hiperidrose (HH) é estimada em 2,8% da população dos EUA ou 8,8 milhões de pessoas. A hiperidrose é provavelmente subestimada, uma vez que a estimativa de prevalência é de 12,8% no Japão, 16,3% na Alemanha, 17,6% no Canadá e na China, constituindo um importante campo de desenvolvimento para a indústria cosmética. Sua prevalência diminui com a idade, sendo que a maior prevalência ocorre antes dos 30 anos de idade (ou após essa idade, os pacientes já se acomodaram? a questão não foi resolvida…), o que deve ser levado em conta nas decisões terapêuticas. Deve-se notar que a idade de início é mais precoce na hiperidrose palmo-plantar em relação à hiperidrose generalizada.
O principal impacto clínico, para além das alergias de contato, da queratólise plantar, etc., diz respeito à qualidade de vida, que é afetada como na diabetes ou no cancro. A hiperidrose está fortemente associada à ansiedade e à depressão, com uma relação proporcional à intensidade da hiperidrose, e à sua natureza difusa.
A predisposição genética é importante (66% dos casos), especialmente na hiperidrose palmo-plantar, e a transmissão seria autossômica dominante, com penetrância variável.
Em termos de terapêutica, é importante pedir ao paciente que identifique a área que mais o incomoda, de modo a concentrar nessa área os esforços terapêuticos iniciais.

Tratamentos médicos tópicos

 

O mais comumente usado em aplicações de primeira linha são os sais de alumínio: os sais de alumínio agem por efeito mecânico, bloqueando os canais excretores de suor. Seu efeito pode ser permanente devido a danos cáusticos nestes canais. Seu efeito irritante é aliviado pela corticoterapia local (de manhã), ou pelo uso conjunto de cuidados emolientes.
Um produto de espuma novo contendo 20% de sesquicloridrato de alumínio (Nidrox) provou a sua eficácia nas axilas e mãos, sem qualquer efeito irritante.
O tosilato de glicopirrônio foi aprovado pela FDA para uso desde os 9 anos de idade (Qbrexa). O tosilato de glicopirrônio deve ser aplicado à noite e age geralmente em uma semana. É um anticolinérgico local, que minimiza os efeitos colaterais destas substâncias (retenção urinária, obstipação, olhos e boca secos). É essencial que o usuário lave as mãos após a aplicação para evitar qualquer contato com os olhos, responsável pela midríase e visão turva.

Toxinas botulínicas A e B

 

Botox: mais diluído em relação às indicações estéticas, 4 ml de soro fisiológico / 100 unidades, 2 a 3 unidades por cm, 50 unidades por axila, após identificação das glândulas por um teste com lugol-amido de milho.
Para as mãos, as injeções são feitas a cada cm, a 2 u por ponto, ou 100 a 150 unidades por palma, dependendo do tamanho da mão.
Para o rosto: 100 unidades para as têmporas, testa e um pouco atrás da linha frontal, sob anestesia local, 300 para todo o couro cabeludo, tendo cuidado para evitar a ptose das pálpebras.
Para o períneo: 75 u por lado em geral.
A iontoforese continua a ser relevante.

Tratamentos sistêmicos

 

Anticolinérgicos:
– Glicopirrolato: começar com 1mg/dia e aumentar em 1 mg/dia por semana até à dose eficaz (anticolinérgico muscarínico).
– Oxibutinina: 2,5 mg à noite, aumentando gradualmente em incrementos de 2,5 mg até se obter a dose mínima eficaz (frequentemente 5 mg duas vezes por dia), como demonstrado num estudo conduzido pela Dra. Martine Schollhammer.
Propranolol na dosagem de 5 a 10 mg: especialmente para pacientes ansiosos que sabem que vão suar, tomar 60 minutos antes do evento “estressante”. Uma dose de teste é recomendada devido ao risco de hipotensão. O tratamento funciona melhor se permanecer pontual, pois o efeito vai se reduzindo ao longo do tempo.
Clonidina: alfa adrenérgica, eficaz especialmente na hiperidrose da menopausa ou com rubor ou causada por antidepressivos. 0,1 a 0,3 mg /dia
Gabapentina: em caso de lesão neurológica localizada.

Novas perspetivas terapêuticas:
– Um gel de sofpironium bromide, anticolinérgico “suave” a 5, 10 ou 15%, fase 3 nos EUA.
– Uma combinação de oxibutinina 7,5 mg + pilocarpina 7,5 mg em um estudo duplo-cego contra placebo e oxibutinina a 7,5%, sendo a ideia subjacente de que a liberação progressiva de pilocarpina neutraliza os efeitos colaterais anticolinérgicos da oxibutinina.

Métodos cirúrgicos

 

Simpatectomia torácica: os resultados são positivos em 50 a 90% dos casos, sendo frequente a hiperidrose compensatória, particularmente no tronco, nádegas e virilha.
Cirurgia local: excisão das glândulas, por lipoaspiração ou curetagem sob anestesia local intumescente. Os resultados são positivos em 50 a 90% dos casos, o procedimento pode ser repetido em caso de eficácia incompleta.
O Versajet: dispositivo utilizado no desbridamento de feridas, tem sido utilizado para destruir as glândulas sudoríparas através de pequenas incisões e deve ser mais investigado.
A radiofrequência fracionada sob anestesia local só foi estudada para as axilas: 50% de redução do suor após uma sessão, o que melhora com a repetição.
O laser de depilação ND Yag: aumenta ou diminui a transpiração axilar dependendo do paciente e, portanto, dificilmente pode ser proposto. O endolaser Nd Yag 1064 (como para as veias) deu bons resultados em alguns casos.
O ultrassom focado ou HIFU, usado na estética como substituto do lifting facial, é usado para destruir as glândulas sudoríparas. O dispositivo Miradry® utiliza ondas ultra-curtas que focam a uma profundidade de 3 mm na derme. Este dispositivo daria resultados próximos da cirurgia por termólise das glândulas écrinas. Tenha cuidado para não danificar os nervos no topo da axila.

ATUALIZAÇÃO SOBRE O DESENVOLVIMENTO ATUAL DOS TRATAMENTOS TÓPICOS COM INIBIDORES DE JAK E AGONISTAS AhR
Resumo por: Dr. Rémi MAGHIA

Dr. Robert BISSONNETTE (Dermatologista, Canadá)

O canadense Robert BISSONNETTE, de Montreal, deu uma visão muito exaustiva do progresso do conhecimento sobre o assunto.

Os inibidores de JAK

Sem entrar nos detalhes dos estudos, deve-se lembrar que, segundo o palestrante, estes inibidores têm um grande futuro na dermatite atópica (DA), um futuro no eczema de mão e no vitiligo, e de forma menos acentuada na psoríase.
No entanto, subsiste um ponto de interrogação até hoje. Finalmente, muitos desenvolvimentos estão para vir em outras dermatoses com altas expetativas.
Vamos citar os eixos das recentes experimentações tópicas com resultados positivos, tais como:
. tofacitinibe na DA: Um ensaio randomizado, controlado por placebo, fase IIa (Bissonnette, 2016).
delgocitinibe na DA: ensaio randomizado contra tacrolimus e veículo (Nagawaka, 2018).
. ruxolitinibe na DA: estudo randomizado contra veículo e triancinolona (Kim, 2018).
. delgocitinibe no eczema crônico da mão: estudo randomizado contra veículo.
. tofacitinibe na psoríase em placas: estudo randomizado de fase IIb (Papp 2016).
. ruxolitinibe tópico na psoríase (Punwani, 2019).
. ruxolitinibe no vitiligo (pequeno estudo, 11 pacientes, 2017).
. ruxolitinibe 1% e o tofacitinibe 2% na DA.

Os agonistas do receptor de hidrocarbonetos de arila (AhR) em uso tópico

 

O tapinarof: esta molécula foi descoberta por um canadense (John Webster). Esta molécula é produzida por bactérias presentes no trato intestinal dos nematódeos. O tapinarof é um agonista AhR que diminui a IL-17A e aumenta a produção de filagrina. Note que o bom e antigo coaltar também é um agonista do AhR; o coaltar também é um reparador de barreiras cutâneas na DA.

O tapinarof na psoríase
O palestrante nos apresentou um estudo randomizado de fase 2b (Robins 2019) na psoríase: tapinarof duas vezes por dia vs veículo: eficácia bastante impressionante para um tópico: Psoríase em remissão ou quase em remissão após Avaliação Global pelo Médico (Physician Global Assessment- PGA) com diminuição de dois graus de PGA, para uma média de um em cada dois pacientes. Bons dados de tolerância (especialmente das foliculites).

O tapinarof na DA
Ensaio randomizado de fase 2b contra veículo, Peppers 2019 : PGA 0/1 obtida com as melhores concentrações da molécula para 45 a 50% dos pacientes. Perfil de tolerância idêntico ao descrito acima.
Deve-se notar (Bissonnette, 2018), que efeitos sistêmicos podem ser obtidos quando se usa o tapinarof 2% em grandes superfícies corporais (BSA entre 15 e 35%): cefaleias severas, náuseas, diarreia, vômitos.

EPIDEMIOLOGIA DA PSORÍASE
Resumo por: Prof. Christian MUTEBA BASEKE

Meu primeiro dia de reportagem centrou-se na epidemiologia da psoríase. Assisti a 4 apresentações:

Tratamento da psoríase na América Latina

Dra. Claudia DE LA CRUZ (Dermatologista, Chile)

– Um pequeno inquérito sobre o acesso ao tratamento da psoríase em 7 países diferentes: Argentina, Chile, Uruguai, Paraguai, Guatemala, Colômbia e México, relata que em 62% destes países, o serviço público paga para a terapia biológica (BT), na Argentina e no México, o serviço público e o sistema privado pagam para a BT, na Colômbia só o serviço público paga e no Chile só o sistema privado paga.
– 71% têm acesso a medicamentos biossimilares
– Todos os países têm infliximab, exceto a Guatemala.
– O impacto entre medicamentos biossimilares vs inovadores é uma redução de 20%.
– O processo de aprovação dura de 1 a 6 meses para a terapia biológica
– População estimada vs. dermatologistas: Uruguai 4/100 000 habitantes, Chile 2,2/45 000, México: 1,2/100 000.

Herpes-Zóster (HZ) em pacientes com psoríase recebendo moléculas biológicas e sistêmicas

Dr. Arnon COHEN (Dermatologista, Israel)
– Vacinação para a prevenção da varicela (infeção primária pela varicela) é 90% eficaz na prevenção da infeção primária pela varicela e reduz o risco de transmissão
– Vacinação contra a varicela: em crianças com mais de 12 anos de idade e adultos, duas doses se revelam eficazes
– Varicela – herpes-zóster, a reativação é causada por uma diminuição na imunidade mediada por células específicas de VZV
– Impacto do herpes-zóster nos EUA: mais de 1,2 milhões/ano
– Fator de risco no herpes-zóster: idosos, mulheres, HIV, depressão, trauma físico, pacientes transplantados…
– A vacinação contra o herpes-zóster reduz o risco de desenvolver um quadro neurológico e um quadro neurológico pós-herpético
– Indicações para vacinação contra o herpes-zóster: paciente imunocompetente acima de 50 anos de idade, pacientes com herpes-zóster (tempo de vacinação 3 anos), a vacinação deve ser completada antes da imunossupressão, duas doses de ZVL (dois meses de intervalo), 1 dose de RZV
– Resultados: Incidência de herpes-zóster na psoríase vs. controle: 4,50 vs 3,44 / 1,000 pessoas/ano, – alto risco de ter herpes-zóster: psoríase severa, sexo feminino, faixa etária entre 20-39 anos
– Os produtos biológicos aumentam o risco de herpes-zóster em 2-3, o infliximabe aumenta o risco de desenvolver o herpes-zóster, mas o adalimumabe, o etanercept, o ustekinumabe não aumentam este risco. O risco de desenvolver o herpes-zóster é maior no primeiro mês de tratamento
– Vacinação contra o HZ em pacientes que recebem uma pequena dose de imunossupressores: prednisona menos 2mg/kg, metotrexato menos 0,4mg/kg/semana

Uso sistêmico de medicamentos para a psoríase na prática cotidiana na França

Dra. Emilie SBIDIAN (Dermatologista, França)
– Em 2016, a França tinha 4003 dermatologistas
– Medicamentos disponíveis para o tratamento da psoríase em França: acitretina, metotrexato, ciclosporina, fototerapia, apremilast
– A acetretina (50%) é a primeira escolha para o tratamento da psoríase em França, seguida pelo metotrexato (31%)
-Escolha do primeiro produto biológico: adalimumad (39%), etanercept (27%)
– 80% dos pacientes interromperam seu primeiro tratamento biológico com a ajuda da terapia sistêmica no ano seguinte
– 85% começaram a tomar um outro medicamento biológico
– Os produtos biológicos na psoríase são menos persistentes do que o inicialmente esperado, especialmente numa população não selecionada

Impacto do tratamento nas comorbidades cardiovasculares da psoríase

Dr. Alexander EGEBER (Dermatologista, Dinamarca)
– A presença de uma ou mais afeções adicionais concomitantes a uma afeção primária: apenas distúrbio, distúrbio e outra, outra apenas
– Comorbidade em 30% dos casos e 70% não afetados
– Supondo que os produtos biológicos são tão cardioprotetores quanto as estatinas?
– O risco de comorbidade cardiovascular é aumentado na psoríase
– O tratamento da psoríase pode aumentar o risco de comorbidade cardiometabólica: corticoterapia (risco de diabetes tipo 2). O MICROBIOMA CUTÂNEO
Resumo por: Dra. Nicole JOUAN

A pele humana pode ter um pH ácido e descamar permanentemente, mas ser colonizada abundantemente por bactérias, fungos e vírus. A composição deste ecossistema varia de indivíduo para indivíduo, constituindo o microbioma. Pelo menos 19 filos bacterianos pertencem ao microbioma cutâneo.
A maioria das bactérias identificadas são corinebactérias, propionibactérias e estafilococos. 5 fungos comumente encontrados incluem os dos gêneros Malassezia e Candida. Os vírus são menos conhecidos.

Qual é o posicionamento exato das “intervenções antimicrobianas” na DA?

A erupção de DA é caracterizada pela colonização pelo Staphylococcus aureus. As recentes diretrizes europeias publicadas em Junho de 2018 na JEADV limitam drasticamente o uso de antibióticos e antissépticos. Admite-se perfeitamente que o tratamento da recidiva de DA com corticosteroides ou inibidores da calcineurina reduz a colonização pelo Staphylococcus aureus. Os antibióticos gerais só são indicados em casos de superinfeção comprovada, os antissépticos não demonstraram seu interesse – e são sensibilizadores -, assim como os antibióticos locais – que também são indutores de resistência bacteriana.
As fontes subestimadas de superinfeção bacteriana incluem os recipientes de creme e pomada: até 53% estão contaminados, e até 25% com S. aureus. Por exemplo, as seguintes recomendações aos nossos pacientes podem ser úteis: manter os hidratantes na geladeira; usar bombas em vez de potes; evitar compartilhar produtos de higiene pessoal.
Os tecidos impregnados com prata têm demonstrado atividade antimicrobiana significativa, bem como melhora no SCORAD localizado em um ensaio clínico controlado, mas faltam outros estudos para promovê-los.
Por que não tentar recolonizar a epiderme com “bactérias benéficas”, introduzindo probióticos ou microorganismos nos cremes? Isso foi feito com a Vitreoscilla filiformis. Estas estratégias são regularmente mencionadas, mas ainda não têm uma aplicação concreta validada.

E quanto ao uso de lixívia na DA?
Pode-se intuitivamente pensar que banhos de hipoclorito de sódio a 0,025%, utilizados nos EUA para o tratamento de manutenção da DA, agem como antissépticos. Este não é o caso na realidade, pois as concentrações utilizadas não são superiores à ação dos antissépticos ou antibióticos. A melhoria do SCORAD não é paralela ao desaparecimento do Staphylococcus aureus. A NaOCl parece ser anti-inflamatória (encontrada em camundongos irradiados), melhora a barreira cutânea e provavelmente reduz o prurido, modificando o pH da pele.

Em relação às infeções virais: as infeções por herpes simplex, varicela-zoster, molluscum contagiosum e vírus de Coxsackie são mais freqüentes e mais graves em pacientes atópicos. O pré-tratamento com corticosteróides tópicos não parece estar associado a um risco aumentado de desenvolver uma forma severa de infeção viral, contrariamente aos inibidores tópicos da calcineurina, que devem, portanto, ser interrompidos imediatamente.
As lesões de varicela-zoster são pontos de entrada bacteriana para a criança atópica. Portanto, os pais devem ser incentivados a vacinar a criança contra a varicela, sem a presença de um episódio de DA, evidentemente. E devem respeitar o resto do calendário de vacinação. O Eczema coxsackium (EC) é uma forma disseminada de infeção pela estirpe A6 do vírus de Coxsackie.

Em relação às infeções fúngicas: o tratamento antifúngico local com cetoconazol tópico ou ciclopiroxolamina, ou sistêmico (itraconazol ou fluconazol) é recomendado em pacientes com dermatite de cabeça e pescoço.

As candidíases mucocutâneas crônicas e a atopia: pode ser uma síndrome de imunossupressão hereditária.
A candidíase mucocutânea crônica (CMC) é caracterizada por infeções recorrentes por Candida albicans. A CMC está associada a uma resposta alterada à IL-17 e IL-22 resultante de mutações de ganho de função autossômicas dominantes de STAT 1 (transdutor de sinal e ativador de transcrição).
A CMC também pode ser um sinal de síndrome hiper-IgE, uma doença de transmissão autossômica dominante causada pela alteração da sinalização STAT3. Ela associa a CMC a níveis elevados de IgE sérica, infeções bacterianas recorrentes, pneumatocele após pneumonia, sintomas esqueléticos (escoliose) e eczema.
Outras síndromes que combinam imunodeficiência, hiper IgE e eczema são as síndromes de Omen, Wiskott-Aldrich, síndrome de Comel-Netherton, granulomatose séptica, para as quais foram identificadas mutações.

E o viroma?
O viroma é pouco conhecido, composto por procariotas (bacteriófagos que destroem bactérias) e eucariotas com núcleo estruturado (HPV, poliomavírus ou HpYV, circovírus).
Os poliomavírus são pequenos vírus (30-60nm), não envelopados, com ADN circular e um belo capsídeo icosaédrico de 72 capsômeros. Eles são amplamente distribuídos em humanos e devem ser considerados como patógenos oportunistas.
4 poliomavírus foram identificados em patologia dermatológica: MCPyV, TSPyV, HPyV tipo 6 e HPyV tipo 7:
– O carcinoma de Merkel, tumor com mau prognóstico associado à idade avançada e imunodepressão. A prevalência de infeção subclínica por MCPyV aumenta com a idade, com soroprevalência do adulto de cerca de 60-80%. Mais de 80% dos tumores de Merkel contêm o genoma do poliomavírus. Os inibidores do ponto de bloqueio PD-1 têm mostrado alguma eficácia neste tumor de tratamento difícil.
– A tricodisplasia espinulosa, uma patologia rara do paciente imunocomprometido localizada no rosto e respondendo ao cidofovir, associada à infeção pelo vírus TSPyV.
– Uma erupção pruriginosa difusa crônica pigmentogênica em pacientes transplantados associada a uma viremia com HPyV, tipo 7, com histologia de paraqueratose “pena de pavão”. O tratamento envolve a acitretina e especialmente a redução do tratamento imunossupressor.
– Certos casos têm sido descritos em pacientes imunocompetentes e apresentados como sendo relacionados ao HPyV, tipo 6. MELASMA: O DESAFIO
Resumo por: Dr. Rémi MAGHIA

Uma sessão extremamente densa foi dedicada à hiperpigmentação, com o melasma como tema principal, para o qual muitos avanços em fisiopatogenia e opções terapêuticas (tópica, sistêmica e laser) se destacam.

Abordagem: Melasma: etiopatogenia e atualização

Dr. Andrew ALEXIS (Dermatologista, Estados Unidos)

A palestra de Dr. Andrew ALEXIS, de Nova Iorque, centrou-se nos seguintes pontos:
O melasma é uma doença crônica, muito recidivante (não há cura), o que é um desafio terapêutico.
Não é apenas o melanócito que está envolvido: retenho, entre outros, o fibroblasto, as células endoteliais e o sebócito (Passeron, 2018).
O papel da luz visível está agora bem evidenciado.
Como mostrou o estudo da equipa de Thierry Passeron (2018, Journal of Investigative Dermatology), a luz azul estimula a Opsina-3, que ativa a melanogênese. A luz azul pode induzir hiperpigmentação a longo prazo em indivíduos do fototipo 3 e acima.
A eficácia dos filtros com proteção UV + luz visível (contendo óxido de ferro) em relação aos filtros UV sem óxido de ferro foi demonstrada.
O componente vascular do melasma é importante a considerar, e explica que a combinação de tratamento tópico em trio e laser de corante pulsado dá um melhor resultado em relação ao tratamento tópico isolado (Passeron, 2011).
O ácido tranexâmico também age sobre este componente vascular. Este agente hemostático (inibidor do plasminogênio) inibe a síntese de melanina inibindo a conversão do plasminogênio em plasmina.

Gestão Tópica do Melasma

Dra. Mercedes FLOREZ-WHITE (Dermatologista, Estados Unidos)

Dra. Mercedes FLOREZ-WHITE, EUA, abordou o tema da gestão do melasma por tratamentos tópicos.

Muitos agentes tópicos têm sido usados, mas a hidroquinona permanece o tratamento padrão mais importante (isoladamente ou em combinação).
Outros agentes incluem uma longa lista: ácido azelaico, ácido kójico, retinóides tópicos, niacinamida, corticosteróides, ácido glicólico, resveratrol, resorcinol, emblica, arbutina e agentes vegetais: soja, curcumina, alecrim, chá verde, morus alba, café, morango, etc.
As novidades tópicas são: ácido tranexâmico tópico, metimazol, tiamidol.

Todos estes agentes podem ser classificados da seguinte forma:
Antioxidantes: ácido ascórbico, vitamina E, ácido ferúlico, floretina, chá verde, soja.
Inibidores da tirosinase: hidroquinona, ácido azelaico, ácido kójico, mequinol, metimazol, methimazole, tiamidol, arbutina, glucosamina, emblica, ácido tranexâmico, alcaçuz.
Esfoliantes: tretinoína, ácido glicólico.
Inibidores da transferência de melanina: niacinamida, soja.
Bloqueadores alfa-MSH: undecilenoil fenilalanina.
Anti-inflamatórios: corticosteróides, que são inibidores não seletivos da melanogênese.

Fotoproteção: deve cobrir os UV, luz visível e infravermelha A
Para este fim, aplicação diária de um filtro mineral de amplo espectro com óxido de ferro, reaplicação a cada duas horas. A aplicação de antioxidantes (vitamina C + ácido ferúlico), tem lugar antes da aplicação da tela. Sem esquecer o vestuário de proteção.

A palestrante propôs seu algoritmo para o tratamento do melasma.
Ela afirmou que em caso de melasma severo, ela começa, por apenas 2 semanas, com solução de propionato de clobetasol 0,005%.
Em seguida, a combinação: inibidores da tirosinase (incluindo hidroquinona em combinação tripla) + antioxidantes + quelatos de cobre + anti-inflamatório + inibidor de transferência de melanina + filtro com óxido de ferro.
Se houver melhoria, será necessário tratamento de manutenção: retinol + ácido tranexâmico 3% + ácido kójico 1% + niacinamida 5%.
Se houver uma resposta fraca ou nenhuma resposta, adicionar: peelings químicos ou laser não ablativo + brimonidina + antioxidante (vitamina C).

Agentes de Clareamento da Pele, Oral

Dra. Evangeline HANDOG (Dermatologista, Filipinas)

Dra. Evangeline HANDOG abordou a questão dos agentes orais de branqueamento da pele.

O ácido tranexâmico é amplamente utilizado na Ásia, particularmente no Japão. É um dos inibidores da plasmina, cuja segurança para uso a longo prazo nunca foi claramente demonstrada.
A dose habitual é de 250 mg duas vezes por dia (dose baixa). Os ensaios clínicos variam de dois a seis meses, com uma melhora significativa objetivada a partir do primeiro mês de uso.
Dados de uma meta-análise (Kim et al.) mostraram que a AT oral apresenta as maiores diminuições no escore MASI vs. AT por via tópica ou intralesional. A AT não tem ação em lesões não-melasmáticas, como lentigos e efélides.
Os efeitos colaterais são pouco freqüentes e menores: náuseas, diarreia, dor abdominal, palpitações, erupções cutâneas, cefaleias. Nenhum evento tromboembólico relatado com estas doses baixas de TA.
Os outros agentes orais: Vou citar apenas:
A procianidina oral, os polipódio leucotomos, melatonina, carotenóides, peptídeo de L-cisteína, glutationa.

INFECÇÕES FÚNGICAS SUPERFICIAIS
Resumo por: Prof. Christian MUTEBA BASEKE

O meu segundo dia na WCD2019 foi dedicado a “infecções fúngicas superficiais”.

Onicomicose: O que fazer quando nada funciona

Dr. Myrto-Georgia TRAKATELLI (Dermatologista, Grécia)

– Confirmar o diagnóstico por exame clínico e laboratorial, tratar o reservatório
– Verificar a dosagem correta, a interação e biodisponibilidade de medicamentos para onicomicose
– Observância do paciente
– Interrupção no transporte de medicamento (onicólise, doença de unha lateral, dermatofitose, paciente com histórico de infecção prévia….
– A resistência do Trichophyton ao tratamento com terbinafina é um problema emergente, e pode ser necessário mudar para o tratamento com base em azol para curar esses casos de onicomicose
– Deve-se considerar um tratamento combinado com terapia complementar nas seguintes situações: crescimento lento das unhas, onicomicose grave, imunossupressão, dermatofitose…..
– Terapia complementar: o reforço com terbinafina é administrado durante um período adicional de 4 semanas, entre o 6º e o 9º mês a partir do início do tratamento; reforço com itraconazol para oferecer um impulso extra, durante o mesmo período; dados farmacocinéticos
– Vantagem do tratamento combinado: sinergia, espectro mais amplo, atividade melhorada, aumento da cura de doenças, supressão de mutantes resistentes….
– Diversos: os lasers de dispositivos são aprovados pela FDA para aumento temporário de pacientes com unhas limpas sem cura.

Epidemia de dermatofitose na Índia

Dra. Shyam VERMA (Dermatologista, Índia)

– Tinéia (T) é uma epidemia comum na Índia, predominantemente: Tinea cruris corporis, Tinea cruris, Tinea Faciei
– Alguns fatores para a cronicidade: dermatófitos superficiais de autolimitação, falta de higiene, esporos de poeira domésticos que sobrevivem por um mês, dificuldade de visualizar o tratamento…
– Ilegalidade/quebra de regras? Dados de segurança e eficácia necessários para qualquer novo medicamento ou combinação, mas as regras não são seguidas, as permissões concedidas por controladores estaduais não são fiscalizadas
– Muitas frentes de tineas modificadas por esteroides (tinea de dois níveis, sem limpeza central, centros eczematosos, formas bizarras….
– Inflamação em tinea pedis benéfica: um fungo tem que replicar mais rápido do que queratinócitos para sobreviver e crescer. A imunidade local suprime TCS para o crescimento da inflamação do fungo
– Adição de um corticosteroide a um agente antifúngico no início do Rx (pode atenuar os sintomas inflamatórios da infecção, acredita-se que aumenta a observância do paciente, reduz o risco de superinfecção bacteriana e aumenta a eficácia do agente antifúngico
– Não foi aplicado esteroide tópico contendo FDCs
– Resistência antifúngica; a maioria das cepas não parece ser resistente, altas CIMs observadas na griseofulvina, fluconazol e terbinafina.

Infecções dermatofíticas em pacientes imunocomprometidos

Dra. Ditte Marie SAUNTE (Dermatologista, Dinamarca)

– Patogênese da infecção por dermatófitos: inoculação com artroconídios, entrada no estrato córneo, liberação de queratinase/protease, resposta imune
– Tipo de paciente com dermatofitose em pacientes com imunodeficiência
* Formas comuns, mas uma maior prevalência ou manifestação rara (onicomicose, PSO causada por trichophyton, tinea capitis adulta)
* Forma grave invasiva (perifolicular, granuloma de Majocchi, dermatofitose profunda), dermatofitose disseminada, ampla
– Abscesso múltiplo nas extremidades inferiores causado por T. rubrum
– Imunodeficiência primária herdada da família de domínio de recrutamento da caspace, deficiência de membros 9 (CARDP9), imunodeficiências adquiridas (transplante de órgão sólido, doença autoimune que requer tratamento imunossupressor, infecção por HIV)
– Desafio do tratamento:
* Sistêmico: terbinafina, itraconazol, griseofulvina
* Tópico: terbinafina, naftifina, miconazol…
* Possíveis problemas: risco de resistência a antifúngicos, interação medicamentosa, é um problema principalmente para pacientes de transplante de órgãos
* Outros: tratamento cirúrgico de lesões localizadas, medicamentos imunossupressores?
– Importante orientar todos os pacientes que recebem terapia imunossupressora sobre os cuidados com a pele; exame da pele antes do transplante; paciente imunocompetente com uma manifestação incomum.

Administração antifúngica: infecções fúngicas superficiais

Dr. Abir SARASWAT (Dermatologista, Índia)

– O conceito de tratamento antifúngico para micoses superficiais recebeu pouca atenção até agora. O surgimento de novas cepas agressivas de dermatófitos e fungos resistentes a medicamentos torna essa discussão uma urgência
– Necessidade urgente de dados para entender as razões e os mecanismos por trás da disseminação de micoses superficiais; colaboração com cientistas agrícolas é essencial,
– É fundamental ter o desenvolvimento de habilidades para realizar o diagnóstico rápido e confiável da micose superficial na clínica
– Precisamos urgentemente controlar o uso empírico ou irracional de antifúngicos tópicos. Só é possível se o diagnóstico rápido for fácil, barato e universal
– Devem ser eliminadas as combinações irracionais de corticosteroides com antifúngico/antibacteriano
– Devem ser priorizadas as diretrizes claras baseadas em evidências para uso de antifúngico sistêmico e tópico.

 

TRANSTORNOS DA PELE DE RECÉM-NASCIDOS
Resumo por: Dra Nicole JOUAN

Novas doenças infeciosas no Brasil

Dr. Omar LUPI DA ROSA SANTOS (Dermatologista, Brasil)

O primeiro caso brasileiro de gnatostomíase
É uma doença emergente relacionada com o consumo de peixe cru. Este é o caso de um paciente que retorna do Peru, onde a doença é endêmica – como no México e Sudeste Asiático. As lesões cutâneas são pruriginosas, edematosas, com uma aparência subcutânea de “larvas migrantes”. A biopsia não permite frequentemente que as larvas sejam encontradas. A hipereosinofilia é evidente. O albendazol é o melhor tratamento. A gravidade da doença resulta de possíveis complicações neurológicas relacionadas à migração larvar: radiculomielites, encefalomielites, encefalites e meningites eosinofílicas, deixando algumas vezes sequelas permanentes. O diagnóstico baseia-se em um conjunto de argumentos epidemiológicos (permanência em áreas endêmicas, exposição alimentar), clínicos, biológicos (hipereosinofilia), sorológicos e histológicos (paniculite eosinofílica) e, se necessário, parasitológicos. Temos que pensar nisso.

Conhece a Linuche unguiculata?
É uma pequena medusa cuja larva, medindo cerca de 0,5 mm, fica presa sob a roupa de banho ou a roupa de neoprene do mergulhador. No banho, a Linuche unguiculata libera muitas substâncias tóxicas responsáveis por uma erupção pruriginosa localizada na pele sob a linha do biquíni ou fato, a “seabather ’s eruption”. A Linuche unguiculata pode ser acompanhada de sintomas sistêmicos (febre, dor abdominal). Estas erupções são cada vez mais observadas durante todo o ano nas costas brasileiras, inicialmente descritas na Flórida e no Caribe. O tratamento é sintomático: anti-histamínicos, dermocorticoides, e mesmo corticoterapia geral.

A Chicungunha no Brasil
É uma doença cuja frequência está em constante aumento no Brasil? A Chicungunha é mais frequentemente benigna e a sua incubação dura menos de uma semana. A erupção cutânea, maculopapular no início, torna-se mais severa, vesículo-bolhosa. Esta é uma maneira de distingui-la da erupção da infeção por ZIKA, que nunca é bolhosa.
– Descrição de um caso de transmissão mãe-filho de infeção por Chicungunha: um bebê de 7 dias de idade hospitalizado por exantema febril vesiculo-bolhosa profuso, impondo um eritema polimórfico, Lyell ou necrólise estafilocócica. O diagnóstico foi feito porque a própria mãe desenvolveu a doença no terceiro dia do período pós-parto. A cura foi feita sem sequelas. O bebê desenvolveu o “chik-sign”, ou seja, uma hiperpigmentação centrofacial bastante característica da infeção por Chicungunha.
– Não ignore a possibilidade de úlceras genitais ou perineais semelhantes a lesões herpéticas e ligadas ao vírus Chicungunha.

O penfigoide bolhoso no Japão

Dr. Hideyuki UJIIE (Dermatologista, Japão)
O penfigoide bolhoso (PB) é uma doença bolhosa autoimune decorrente da presença de autoanticorpos anti-BP180 (=COL 17) e BP230 que se ligam ao domínio NC16a da proteína BP180.
Foi demonstrada uma associação significativa entre o PB e as doenças neurológicas (Alzheimer, acidentes vasculares cerebrais em particular). A explicação está na produção desses mesmos anticorpos nessas circunstâncias patológicas.
Como a “epidemia” do diabetes tipo 2 leva a um aumento no uso de gliptinas em todo o mundo, os PBs induzidos são cada vez mais descritos e estudados. As gliptinas são inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP-4i). Nos casos europeus, não parece existir qualquer diferença clínica ou imunológica entre os PB induzidos ou não pelas gliptinas. A situação parece diferente no Japão. A latência entre o início do tratamento e o aparecimento de lesões cutâneas é de 3 a 76 meses, com uma razão de sexo de 7 mulheres para 23 homens na coorte japonesa apresentada (SR 1/1 na Europa). Parece também que as lesões têm características específicas: menos eritemas na periferia das bolhas, de modo que a doença ocorre principalmente sob a forma de múltiplas erosões. Em 40 a 70% dos casos não há nenhum AC anti BP180. A maioria dos pacientes japoneses tem um perfil HLA específico DQB1 que se sabe estar envolvido no penfigoide mucoso. Em termos terapêuticos, o uso do medicamento deve ser interrompido: Há 55% de cura quando o tratamento com este medicamento continua contra 85% quando o medicamento é interrompido.

Susceptibilidade ao câncer: síndromes hereditárias

Dr. Alexandros STRATIGOS (Dermatologista, Grécia)
Muitas síndromes com elevada suscetibilidade aos cânceres apresentam sinais dermatológicos, discretos, mas que  podem orientar o diagnóstico e melhorar a despistagem e tratamento precoce dos cânceres nos doentes e suas famílias.
Os sinais cutâneos muitas vezes precedem a malignidade por vários anos. Estes sinais não são específicos.
As mutações foram descritas para estas síndromes: estas são mais frequentemente transmitidas em um modo autossômico dominante.

Um foco nos melanomas da família

Dr. Alexandros STRATIGOS (Dermatologista, Grécia)
5 a 10% dos melanomas são familiares. A mutação do CDK2NA está frequentemente associada à síndrome do nevo atípico e ao risco de câncer de pâncreas. A mutação de BAP1, um gene supressor de tumor, predispõe a cânceres UV induzidos, mesotelioma, melanoma uveal e cutâneo, carcinoma basocelular e do rim.
Neste espectro, a síndrome BAP1 é individualizada, caracterizada por tumores espitzoides intradérmicos atípicos chamados BAPomas, que se assemelham histologicamente a nevos de spitz ou melanomas e cujo potencial maligno é pouco conhecido até o momento.

Doenças raras de pele descritas por autores chineses

Dr. Jianzhong ZHANG (Dermatologista, China)
– A síndrome de Plack: Peeling skin, leuconiquia, queratodermia acral maculosa, queilite, inchaço das falanges, devido a uma perda da função CAST (calpastatina)
– Eritroqueratodermia familiar variável com lesões pustulosas
– A malformação linfática acral hemosidérica
– Formas crónicas de GVH dermatite atópica-like
– Lúpus blashkolinear…
E a lista não é certamente exaustiva! NOVAS MOLÉCULAS ORAIS PEQUENAS
Resumo por: Dr. Rémi MAGHIA

Abordagens sobre as pequenas moléculas inibidoras
Dra. Marza CAPRONI (Dermatologista, Itália)
Dr. Lars IVERSEN (Dermatologista, Dinamarca)

Elaborado a partir das palestras de Marza Caproni, Itália, e Lars Iversen, Dinamarca.
Esta questão muito importante merece, neste momento, ser analisada em termos de definições, o que foi explicitado por estes dois palestrantes.
As pequenas moléculas inibidoras são compostos orgânicos com um peso molecular entre 500 e 900 Da (em média 700 Da).
Podem se difundir facilmente através das membranas celulares para alcançar zonas intracelulares. Quando o inibidor entra na célula, afeta outras moléculas, como as proteínas.
Estas moléculas podem ser classificadas como naturais (exemplo de metabolitos secundários, ou artificiais (exemplo de drogas antivirais).
As suas vantagens em relação às moléculas de maior dimensão: fácil difusão através das membranas celulares, administração oral, fácil combinação com outros tratamentos.

Em resumo, se compararmos as moléculas pequenas com as biológicas:
As pequenas moléculas são em termos de composição química de moléculas orgânicas, administradas oralmente ou topicamente, de peso molecular <900 Da, geralmente com meia-vida curta, alvo intracelular, geralmente atuando por inibição enzimática, e especificidade baixa ou variável.
As moléculas biológicas são proteínas, de administração parenteral, de peso molecular > 1kDa, de meia-vida geralmente longa, cujo alvo é extracelular, de mecanismo de ação geralmente por bloqueio ou depleção, de alta especificidade.
As pequenas moléculas inibidoras nos cânceres cutâneos não melanoma

Dr. Aleksandar SEKULIC (Dermatologista, Estados Unidos)
Dr. Aleksandar SEKULIC, da Clínica Mayo, Arizona, fez uma atualização muito explícita sobre o assunto.

Dermatofibrossarcoma de Darier-Ferrand (DFS)
A maioria dos DFS são de tipo COL1A1-PDGF beta.
Uma meta-análise recente (Navarete-Dechent, JAMA Dermatology 2019) avaliou os resultados terapêuticos com o imatinibe. Resposta completa 5,2%, resposta parcial 55,2%, doença estável 27,2%, progressão da doença 9,2%.

O carcinoma de Merkel
Há dados limitados e quase informais sobre a utilidade de moléculas como: inibidores de survivine, inibidores de PI3K-MTOR, imatinibe, pazopanibe. Espera-se o desenvolvimento futuro de pequenas moléculas para pacientes que não respondem à imunoterapia.

Carcinoma espinocelular
Dada a elevada expressão do EGFR, os dados pré-clínicos sugerem que as terapias que o visam são eficazes. O cetuximab não é uma pequena molécula (anticorpo em IV), mas um estudo em 60 pacientes, ESMO 2018, mostrou em 6 semanas: resposta completa 2%, resposta parcial 42%, doença estável 29%, progressão da doença 27%.
Erlotinibe (inibidor do EGFR): ORR (objective response rate ou taxa de resposta objetiva) de 10%, todos os pacientes tratados com resposta parcial.
O gefitinibe (inibidor do EGFR): ORR 16%, todos em resposta parcial.

Carcinoma basocelular (CBC)
A via de sinalização Hedgehog desempenha um papel crucial, com mutações esporádicas de PTCH1 em 70 a 90% dos casos e de SMO em 10 a 20% dos casos. O espectro do CBC varia de CBCs operáveis a CBCs inoperáveis.
Os estudos para o vismodegibe e sonidegibe dão resultados positivos para o CBC localmente avançado em 43 e 44% dos casos, respectivamente. Para o CBC metastático, apenas o vismodegibe tem aprovação da FDA e obtém respostas em 30% dos casos. Os efeitos secundários mais comuns do vismodegibe são espasmos musculares, disgeusia, alopecia. Os mesmos efeitos colaterais para o sonidegibe, bem como elevações da creatina quinase.

Na prática: quem deve ser tratado?
Casos metastáticos (apenas o vismodegibe); casos localmente avançados (com ambos), tendo recidivado após a cirurgia, ou que não são candidatos à cirurgia ou à radioterapia.
Casos inabituais: Tumores múltiplos? Síndrome de Gorlin? Por neoadjuvante?

A nevomatose basocelular ou síndrome de Gorlin
Terapia tópica: o patidégib está atualmente em estudo (fase 2) na síndrome de Gorlin.

Neoadjuvante? Estudo VISMONEO (fase 2): os resultados finais estão pendentes, mas parece que o novo vismodegibe como neoadjuvante permite uma redução no procedimento cirúrgico para os CBC.
Como gerir as toxidades: para as cãibras musculares: hidratação, suplementação com Ca, Mg, K, relaxantes musculares (ciclobenzaprine), tratamento intermitente (“drug holiday”). O conceito de terapia intermitente é baseado no fato de que, sob o efeito do tratamento intermitente, a massa tumoral diminuirá como uma curva descendente sinusoidal, enquanto a massa “normal” fará altos e baixos, mas horizontalmente (sinusóide horizontal).
Para perda de peso: assegurar uma ingestão calórica adequada.

O que fazer se um inibidor da via Hedgehog falhar?
O itraconazol, mas altamente interativo com outros medicamentos.
O posaconazol: dados pré-clínicos promissores.
Imunoterapia? O CBC é o câncer mais mutante. As respostas foram obtidas com o ipilimumabe e o cemiplimabe. Os anti-PD1s estão em fase de estudo. DOENÇAS PENFIGOIDES
Resumo por: Prof. Christian MUTEBA BASEKE

O meu terceiro dia na WCD2019 foi dedicado a “doenças penfigoides”.

Epidemiologia e associações da doença penfigoide

Dra. Li LI (Dermatologista, China)

– Penfigoide bolhoso (PB) – doença bolhosa autoimune subepidérmica, mais comumente observada em idosos, sem diferença de gêneros, BPAG2/BP180 e BPAG1/BP230.
– Fatores associados ao PB são doenças neurológicas, medicamentos e neoplasia maligna.
– Anticorpos anti-BP180 em derrames: mais jovens, duração do acompanhamento após o primeiro derrame para verificação de BP180 positivo, forte resposta imune no primeiro estágio após derrame, dessensibilização da resposta autoimune no estágio posterior ou de recuperação do derrame.
– Possível mecanismo: SNC → Dano à barreira sangue-cérebro → Expõe a isoforma neuronal do antígeno penfigoide bolhoso (BPAG) → Isoforma antineural de autocorpos BPAG → Isoforma anti-epitelial de auto-anticorpos BPAG → PB
– Inibidor de pontos de verificação imunes: Inibidor PD-1/PD-L1, INIBIDOR GLIPTINA-DPP4, influencia PB.
– Mecanismo do PB induzido por medicamento: semi-anticorpos interferem com células T supressoras, promovendo a ativação de eosinofilia na pede, afetando o sistema fibrinolítico.
– Solução: histórico médico detalhado; parar imediatamente o uso de medicamentos dentro de 6 a 9 meses; usar medicamentos não relacionados a PB.
– Possíveis mecanismos – neoplasias e PB: Secreção pelo tumor danifica a zona da membrana basal (ZMB) do tecido epitelial, laminina-332, anticorpos de reação cruzada, predisposição genética, fatores externos.
Espectro clínico e apresentações do grupo de doenças penfigoides

Dra. Janet FAIRLEY (Dermatologista, Estados Unidos)
– Penfigoide não bolhoso: prurido, +/- erupção ou erupção atípica, histologia não específica, sem bolhas, IF direta e positiva, IF indireta e positiva com técnica Salt Split Skin.
– PB não NC16A: doenças bolhosas da pele, histologia-bolha subepidérmica, IF direta IgG e C3 linear na ZMB, IF indireta – teto (lado epidérmico) da pele com clivagem NaCl, Elisa negativo para BP180, reatividade com outras áreas do domínio extracelular do BP180.
– Não NC16A: 609% do banco de dados; faixa etária levemente mais jovem do que a população geral do PB; BP230 positivo menos frequente; maior incidência se tratado com um medicamento suspeito.
– Penfigoide P200: bolhas raras, DIF, IIF positiva, Elisa negativo para BP180 e BP230, reatividade com a cadeia y1 de laminina1,1,1, evolução leve da doença.
– Líquen plano penfigoide: doenças bolhosas raras; diferente do LP bolhoso; período – bolhas antes, durante ou após o desenvolvimento de lesões parecidas com LP; induzido por medicamento?
– Penfigoide gestacional: 1:10.000 gestações, cruzamento do 2º e 3º trimestre, 50% começa em torno do umbigo, pápulas, placas de urticária e bolhas, anticorpos contra BP180.
– Risco: pequeno para idade gestacional, transferência passiva de anticorpos para o recém-nascido.

Patogênese das doenças penfigoides

Dr. Wataru NISHIE (Dermatologista, Japão)
– BP180 é o maior antígeno para auto-anticorpos do PB: patogenicidade do IgG direcionando o domínio NC16A do BP180, ativação complementar é essencial.
– Patogênese do PB: quebra a imunotolerância a BP180 BP230, ligação do IgG1 e ativação complementar, recrutamento de produção de neutrófilos e de enzima proteolítica, clivagem de PB e formação de bolhas.
– Outras informações sobre a patogênese do PB: patomecanismo independente complementar, resultados em pacientes – inibidor da dipeptidil peptidase 4 associado a PB (dpp4i.bp).
– Novas informações aprendidas sobre DPP-4i BP no Japão: DPP-4(CD26) também é expresso em células T ativadas, tendem a ter menos eritema, tende a ter menos IgG anti-BP180 e NC16A, DPP4i-BP não inflamatório.
– Patogênese do DPP4i BP(hipótese): HLA-DQB1*03:01+DPP4i+ ? → PB.
Algoritmo de diagnóstico para o grupo de doenças penfigoides: abordagem prática

Dr. Detlef ZILLIKENS (Dermatologista, Alemanha)
– Etapas de diagnóstico de doenças penfigoides: critérios clínicos, histopatologia da pele lesionada, análise microscópico com imunofluorescência direta da pele perilesional, análise microscópica com imunofluorescência indireta, ELISA, immunoblot.
– Autoantígenos de doenças penfigoides dentro da junção epidermo-dérmica: penfigoide bolhoso, penfigoide gestacional, doenças por IgA linear, penfigoide da membrana mucosa, penfigoide anti-P200, epidermólise bolhosa adquirida.
– Por análise microscópica com IF direta, a biópsia da pele do paciente com penfigoide anti-P200, assim como a de pacientes com penfigoide PB e anti-laminina 332, mostra um padrão n-serreado.
– Análise microscópica com IF indireta na pele humana dividida por NaCl: junção epidérmica (anticorpos BP180, BP230), junção dérmica (laminina 332, P200, colágeno do tipo VII).
– Caracterização da especificidade dos anticorpos no soro em doenças penfigoides por immunoblot: extração de queratinócitos e da epiderme (BP180, BP230), extração dérmica (P200, colágeno do tipo VII), matriz extracelular de queratinócitos humanos cultivados (laminina 332), sobrenadante de queratinócitos cultivados (ectodomínio solúvel do BP180 LAD-1, proteínas recombinantes {fragmento do colágeno de tipo VII, BP180, BP230 e laminina 332}).
– Trabalho diagnóstico em Lübeck se PB for suspeitado: biópsia da pele perilesional por IF direta, serologia, IF direta ou indireta positivas, mas ELISA negativo para BP180.
– IF direta pode ser um falso negativo n PMM: se a IF direta for negativa, mas ainda há suspeita clínica de PPM, é preciso obter mais biópsias para IF direta.
– Penfigoide anti-laminina 332, uma doença possivelmente paraneoplásica (5% dos pacientes com PMM sofrem de um tumor).

FUNDAMENTOS BÁSICOS DA PRÁTICA DA COSMETOLOGIA EM DERMATOLOGIA
Resumo por: Prof. Adama TRAORE

Esta é uma sessão importante que incluiu cerca de dez palestrantes de mais de 7 países.
Os seguintes elementos chamaram a minha atenção e são relevantes:

Interesse da prática da cosmetologia para o Dermatologista?

Dra. Marina LANDAU (Dermatologista, Israel)

Se esta competência não foi valorizada nas antigas escolas de dermatologia, parece cada vez mais necessário para a prática da dermatologia, hoje e no futuro, ter boas competências em cosmetologia, pelas seguintes razões:
– A demanda aumentará,
– O tratamento de várias doenças dermatológicas inclui aspectos cosmetológicos,
– Certos problemas cutâneos para os quais os pacientes virão consultar o dermatologista se situam entre o patológico e os cuidados de beleza,
– Alguns tratamentos cosméticos ajudam a tratar várias doenças de pele,
– A preocupação pela qualidade de vida é um conceito importante em todas as práticas médicas,
– Os dermatologistas têm legitimidade para prestar cuidados cosméticos de qualidade porque conhecem melhor a pele
– Os benefícios econômicos são incontestáveis para o dermatologista, mas o que mais importa é o entusiasmo no trabalho.

Para atender a este interesse é importante:
– Incluir a cosmetologia nos currículos de formação de dermatologistas (o que atualmente não existe)
– Criar oportunidades de formação teórica e prática no ensino de pós-graduação
– Esteja sempre atento e preocupado com possíveis efeitos secundários e ciente do papel do bom médico.
A arte e a ciência da consulta cosmetológica

Dra. Nancy GARCIA TAN (Dermatologista, Filipinas)
– Não presuma que sabe qual é o problema,
– Eliminar os receios e preocupações dos pacientes,
– Um histórico completo é importante, incluindo todos os tratamentos realizados no passado,
– Avaliar o estado geral de saúde e os antecedentes,
– Prestar atenção às contra-indicações
– Discutir opções de tratamento que sejam apropriadas para o paciente
* Possíveis incidentes e acidentes
* Presença de dor, desconforto
* Número de intervenções
* O custo da(s) intervenção(ões)
– Discutir procedimentos e expectativas
– A avaliação do paciente é essencial porque: o que você quer pode não ser o que o paciente quer e o que o paciente quer pode não ser o que ele precisa.

As bases anatômicas para injeções seguras em cosmetologia

Dra. Tatjana PAVICIC (Dermatologista, Alemanha)
Conhecer a anatomia muito complexa da face ajudará a limitar os efeitos adversos de certas práticas cosméticas.
O que o dermatologista deve saber antes de praticar a cosmetologia em peles de pigmentação escura

Dr. Pearl GRIMES (Dermatologista, Estados Unidos)
Os elementos importantes a considerar são os seguintes:
– Diferenças significativas em morfologia e fisiologia,
– Diferenças nos padrões de envelhecimento,
– Diferenças culturais e padrões de beleza,
– Os desafios e vicissitudes dos distúrbios pigmentares,
– Conhecer as melhores ferramentas que são utilizáveis e úteis nestes tipos de pele
– Respeitar os limites eficácia/segurança.

No âmbito dos cuidados e procedimentos cosmetológicos, esta tabela mostra as vantagens e desvantagens das peles de pigmentação escura

Procedimentos e cuidados cosmetológicos em peles de pigmentação escura

ACNE
Resumo por: Dr. Arturo GALVANI

O PRP realmente funciona?

Para entender o funcionamento, primeiro é necessário entender a finalidade do uso, ou seja, se é usada em tricologia ou para úlceras.
O PRP é um mercado em crescimento econômico com previsão de superar 4,5 bilhões de dólares, impulsionado por estes três fatores:
1) Publicidade persuasiva
2) Esperanças dos pacientes
3) Absoluta necessidade de novas terapias
Há ainda diferenças legislativas entre um estado e outro. Há evidências dispersas que mostram que ela funciona na alopecia androgenética com sessões mensais por três vezes, seguidas de uma fase de manutenção.
No entanto, se os estudos forem avaliados corretamente, as diferenças poderão ser estatisticamente pouco significativas, mesmo em caso de benefício subjetivo para os pacientes.
Isso é um problema qualitativo grave na literatura. Em uma revisão geral dos estudos, todos eles apresentam bons resultados. No entanto, deve ser considerada uma certa tendência dos estudos em inglês de mostrarem resultados positivos. Além disso, o projeto de grande parte dos estudos é de baixa qualidade.
Concluindo, é provável que grande parte da motivação por trás dessas práticas seja apenas econômica e que o PRP, no momento, não demonstra ter efeito.

Cicatrização da acne

 

“A cicatrização da acne está associada a uma primeira impressão ruim”. Isso pode causar uma desvantagem social aos pacientes com acne.
As cicatrizes acontecem em qualquer fase da enfermidade e não apenas em um período avançado, como sempre se pensou.
As cicatrizes parecem ser provocadas pela destruição da derme provocada pela liberação de metaloproteínases da matriz (MMP). Geralmente é um fenômeno geneticamente determinado e isso explica como, frequentemente, um dos dois genitores apresentam as cicatrizes. Há perfis específicos genéricos que condicionam a liberação de MMP.
Se a inflamação dura mais de três semanas, um mecanismo inflamatório é ativado, capaz de levar à destruição da derme e à formação de cicatrizes.
As áreas de risco provavelmente são aquelas privadas de gordura subcutânea subjacente e, assim, não contam com as células-tronco para reconstruir a pele.
Há pouca concordância, mesmo entre especialistas, sobre como classificar uma cicatriz. Portanto, novos sistemas de classificação estão sendo pesquisados, baseados não na forma, mas nas dimensões das lesões (com 2 mm como um limiar importante) por ser um parâmetro menos subjetivo. Além disso, é útil usar as punções para mensurar as cicatrizes para obter a máxima precisão possível.
A prevenção é a chave, já que eliminar a cicatriz completo é muito difícil.

Três pontos fundamentais de prevenção com uma abordagem médica:
1) Evitar inflamações
2) Regular a diferenciação epitelial com os retinoides
3) Regeneração: esfregaços e microdermoabrasão

Qualquer dano na pele determinará a regeneração, não importa a fonte utilizada. Quando tratamos com laser ou peeling, enviamos mensagens à medula óssea induzindo-a a enviar células-tronco para a pele. Além disso, temos células-tronco cutâneas residentes na virilha que também são ativadas.
Técnicas específicas por tipologia das cicatrizes:
Contração da cicatriz com eletrocauterização de baixa potência para reduzir a área de cicatrizes grandes. A subcisão é fundamental no tipo “rolling” se associada a um preenchedor, que é melhor ser inserido verticalmente. No tipo “icepick”, use o preenchedor em toda a área. A crioterapia é interessante para os queloides.
Mesmo a simples injeção de solução salina e lidocaína induz a uma inflamação que melhora a situação. A acne é a principal razão das consultas dermatológicas e cerca de 50% dos pacientes têm cicatrizes.
Provavelmente, a acne é uma enfermidade essencialmente genética com predisposição específica em algumas áreas do corpo. A prevenção é a chave e é fundamental combinar as técnicas.

A microbiota na acne

A microbiota é o total de micro-organismos presentes em determinado ambiente.
Temos espécies diferentes de acordo com as várias áreas do nosso corpo. Na área sebácea, temos principalmente actinobactérias, das quais fazem parte Propionibacterium acnes. É um comensal importante para a nossa pele, uma vez que previne outras infecções. A P. acnes é a bactéria predominante nas unidades pilossebáceas de pessoas sadias. Todavia, algumas cepas estão associadas à acne.
Algumas cepas de P. acnes têm elementos genéricos únicos que contribuem para sua virulência e as induzem a produzir mais porfirina. Alguns filotipos, por outro lado, induzem respostas imunes diferentes.
É provável que até a Malassezia, um fungo muito comum no nosso organismo, esteja correlacionada à acne.
Até os vírus fagos desempenham um papel potencialmente regulador na acne.
A acne tende a ser comedogênica nos pré-adolescentes, se tornando inflamatória à medida que se tornam mais adultos. Isso se deve, em parte, a uma mudança na população bacteriana.
A tetracaína reduz a quantidade de P. e Stafillo.
A isotretinoína não tem efeitos antimicrobióticos diretos, mas reduz a produção de sebo, o que também resulta em uma redução da população bacteriana. Entretanto, essa redução é temporária após o fim do tratamento. Em todo caso, os tratamentos sistêmicos modificam a microbiota, reduzindo a numerosidade relativa do P. acnes. Teremos uma diversidade bacteriana maior ao final dos tratamentos. Os efeitos são de longo prazo.
A isotretinoína provoca uma redução da P. acnes e um aumento dos Staphylococcus species.
Há também diferenças na microbiota intestinal no paciente com acne.
Concluindo, cepas diferentes têm um papel diferente e os tratamentos sistêmicos modificam profundamente a microbiota.
No futuro, a eliminação das cepas virulentas será algo muito importante, assim como a possibilidade de substituí-las por cepas diferentes e menos agressivas.

 

TRANSTORNOS DA PELE DE RECÉM-NASCIDOS
Resumo por: Dra Nicole JOUAN

Novas doenças infeciosas no Brasil

Dr. Omar LUPI DA ROSA SANTOS (Dermatologista, Brasil)

O primeiro caso brasileiro de gnatostomíase
É uma doença emergente relacionada com o consumo de peixe cru. Este é o caso de um paciente que retorna do Peru, onde a doença é endêmica – como no México e Sudeste Asiático. As lesões cutâneas são pruriginosas, edematosas, com uma aparência subcutânea de “larvas migrantes”. A biopsia não permite frequentemente que as larvas sejam encontradas. A hipereosinofilia é evidente. O albendazol é o melhor tratamento. A gravidade da doença resulta de possíveis complicações neurológicas relacionadas à migração larvar: radiculomielites, encefalomielites, encefalites e meningites eosinofílicas, deixando algumas vezes sequelas permanentes. O diagnóstico baseia-se em um conjunto de argumentos epidemiológicos (permanência em áreas endêmicas, exposição alimentar), clínicos, biológicos (hipereosinofilia), sorológicos e histológicos (paniculite eosinofílica) e, se necessário, parasitológicos. Temos que pensar nisso.

Conhece a Linuche unguiculata?
É uma pequena medusa cuja larva, medindo cerca de 0,5 mm, fica presa sob a roupa de banho ou a roupa de neoprene do mergulhador. No banho, a Linuche unguiculata libera muitas substâncias tóxicas responsáveis por uma erupção pruriginosa localizada na pele sob a linha do biquíni ou fato, a “seabather ’s eruption”. A Linuche unguiculata pode ser acompanhada de sintomas sistêmicos (febre, dor abdominal). Estas erupções são cada vez mais observadas durante todo o ano nas costas brasileiras, inicialmente descritas na Flórida e no Caribe. O tratamento é sintomático: anti-histamínicos, dermocorticoides, e mesmo corticoterapia geral.

A Chicungunha no Brasil
É uma doença cuja frequência está em constante aumento no Brasil? A Chicungunha é mais frequentemente benigna e a sua incubação dura menos de uma semana. A erupção cutânea, maculopapular no início, torna-se mais severa, vesículo-bolhosa. Esta é uma maneira de distingui-la da erupção da infeção por ZIKA, que nunca é bolhosa.
– Descrição de um caso de transmissão mãe-filho de infeção por Chicungunha: um bebê de 7 dias de idade hospitalizado por exantema febril vesiculo-bolhosa profuso, impondo um eritema polimórfico, Lyell ou necrólise estafilocócica. O diagnóstico foi feito porque a própria mãe desenvolveu a doença no terceiro dia do período pós-parto. A cura foi feita sem sequelas. O bebê desenvolveu o “chik-sign”, ou seja, uma hiperpigmentação centrofacial bastante característica da infeção por Chicungunha.
– Não ignore a possibilidade de úlceras genitais ou perineais semelhantes a lesões herpéticas e ligadas ao vírus Chicungunha.

O penfigoide bolhoso no Japão

Dr. Hideyuki UJIIE (Dermatologista, Japão)
O penfigoide bolhoso (PB) é uma doença bolhosa autoimune decorrente da presença de autoanticorpos anti-BP180 (=COL 17) e BP230 que se ligam ao domínio NC16a da proteína BP180.
Foi demonstrada uma associação significativa entre o PB e as doenças neurológicas (Alzheimer, acidentes vasculares cerebrais em particular). A explicação está na produção desses mesmos anticorpos nessas circunstâncias patológicas.
Como a “epidemia” do diabetes tipo 2 leva a um aumento no uso de gliptinas em todo o mundo, os PBs induzidos são cada vez mais descritos e estudados. As gliptinas são inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP-4i). Nos casos europeus, não parece existir qualquer diferença clínica ou imunológica entre os PB induzidos ou não pelas gliptinas. A situação parece diferente no Japão. A latência entre o início do tratamento e o aparecimento de lesões cutâneas é de 3 a 76 meses, com uma razão de sexo de 7 mulheres para 23 homens na coorte japonesa apresentada (SR 1/1 na Europa). Parece também que as lesões têm características específicas: menos eritemas na periferia das bolhas, de modo que a doença ocorre principalmente sob a forma de múltiplas erosões. Em 40 a 70% dos casos não há nenhum AC anti BP180. A maioria dos pacientes japoneses tem um perfil HLA específico DQB1 que se sabe estar envolvido no penfigoide mucoso. Em termos terapêuticos, o uso do medicamento deve ser interrompido: Há 55% de cura quando o tratamento com este medicamento continua contra 85% quando o medicamento é interrompido.

Susceptibilidade ao câncer: síndromes hereditárias

Dr. Alexandros STRATIGOS (Dermatologista, Grécia)
Muitas síndromes com elevada suscetibilidade aos cânceres apresentam sinais dermatológicos, discretos, mas que  podem orientar o diagnóstico e melhorar a despistagem e tratamento precoce dos cânceres nos doentes e suas famílias.
Os sinais cutâneos muitas vezes precedem a malignidade por vários anos. Estes sinais não são específicos.
As mutações foram descritas para estas síndromes: estas são mais frequentemente transmitidas em um modo autossômico dominante.

Um foco nos melanomas da família

Dr. Alexandros STRATIGOS (Dermatologista, Grécia)
5 a 10% dos melanomas são familiares. A mutação do CDK2NA está frequentemente associada à síndrome do nevo atípico e ao risco de câncer de pâncreas. A mutação de BAP1, um gene supressor de tumor, predispõe a cânceres UV induzidos, mesotelioma, melanoma uveal e cutâneo, carcinoma basocelular e do rim.
Neste espectro, a síndrome BAP1 é individualizada, caracterizada por tumores espitzoides intradérmicos atípicos chamados BAPomas, que se assemelham histologicamente a nevos de spitz ou melanomas e cujo potencial maligno é pouco conhecido até o momento.

Doenças raras de pele descritas por autores chineses

Dr. Jianzhong ZHANG (Dermatologista, China)
– A síndrome de Plack: Peeling skin, leuconiquia, queratodermia acral maculosa, queilite, inchaço das falanges, devido a uma perda da função CAST (calpastatina)
– Eritroqueratodermia familiar variável com lesões pustulosas
– A malformação linfática acral hemosidérica
– Formas crónicas de GVH dermatite atópica-like
– Lúpus blashkolinear…
E a lista não é certamente exaustiva! NOVAS MOLÉCULAS ORAIS PEQUENAS
Resumo por: Dr. Rémi MAGHIA

Abordagens sobre as pequenas moléculas inibidoras
Dra. Marza CAPRONI (Dermatologista, Itália)
Dr. Lars IVERSEN (Dermatologista, Dinamarca)

Elaborado a partir das palestras de Marza Caproni, Itália, e Lars Iversen, Dinamarca.
Esta questão muito importante merece, neste momento, ser analisada em termos de definições, o que foi explicitado por estes dois palestrantes.
As pequenas moléculas inibidoras são compostos orgânicos com um peso molecular entre 500 e 900 Da (em média 700 Da).
Podem se difundir facilmente através das membranas celulares para alcançar zonas intracelulares. Quando o inibidor entra na célula, afeta outras moléculas, como as proteínas.
Estas moléculas podem ser classificadas como naturais (exemplo de metabolitos secundários, ou artificiais (exemplo de drogas antivirais).
As suas vantagens em relação às moléculas de maior dimensão: fácil difusão através das membranas celulares, administração oral, fácil combinação com outros tratamentos.

Em resumo, se compararmos as moléculas pequenas com as biológicas:
As pequenas moléculas são em termos de composição química de moléculas orgânicas, administradas oralmente ou topicamente, de peso molecular <900 Da, geralmente com meia-vida curta, alvo intracelular, geralmente atuando por inibição enzimática, e especificidade baixa ou variável.
As moléculas biológicas são proteínas, de administração parenteral, de peso molecular > 1kDa, de meia-vida geralmente longa, cujo alvo é extracelular, de mecanismo de ação geralmente por bloqueio ou depleção, de alta especificidade.
As pequenas moléculas inibidoras nos cânceres cutâneos não melanoma

Dr. Aleksandar SEKULIC (Dermatologista, Estados Unidos)
Dr. Aleksandar SEKULIC, da Clínica Mayo, Arizona, fez uma atualização muito explícita sobre o assunto.

Dermatofibrossarcoma de Darier-Ferrand (DFS)
A maioria dos DFS são de tipo COL1A1-PDGF beta.
Uma meta-análise recente (Navarete-Dechent, JAMA Dermatology 2019) avaliou os resultados terapêuticos com o imatinibe. Resposta completa 5,2%, resposta parcial 55,2%, doença estável 27,2%, progressão da doença 9,2%.

O carcinoma de Merkel
Há dados limitados e quase informais sobre a utilidade de moléculas como: inibidores de survivine, inibidores de PI3K-MTOR, imatinibe, pazopanibe. Espera-se o desenvolvimento futuro de pequenas moléculas para pacientes que não respondem à imunoterapia.

Carcinoma espinocelular
Dada a elevada expressão do EGFR, os dados pré-clínicos sugerem que as terapias que o visam são eficazes. O cetuximab não é uma pequena molécula (anticorpo em IV), mas um estudo em 60 pacientes, ESMO 2018, mostrou em 6 semanas: resposta completa 2%, resposta parcial 42%, doença estável 29%, progressão da doença 27%.
Erlotinibe (inibidor do EGFR): ORR (objective response rate ou taxa de resposta objetiva) de 10%, todos os pacientes tratados com resposta parcial.
O gefitinibe (inibidor do EGFR): ORR 16%, todos em resposta parcial.

Carcinoma basocelular (CBC)
A via de sinalização Hedgehog desempenha um papel crucial, com mutações esporádicas de PTCH1 em 70 a 90% dos casos e de SMO em 10 a 20% dos casos. O espectro do CBC varia de CBCs operáveis a CBCs inoperáveis.
Os estudos para o vismodegibe e sonidegibe dão resultados positivos para o CBC localmente avançado em 43 e 44% dos casos, respectivamente. Para o CBC metastático, apenas o vismodegibe tem aprovação da FDA e obtém respostas em 30% dos casos. Os efeitos secundários mais comuns do vismodegibe são espasmos musculares, disgeusia, alopecia. Os mesmos efeitos colaterais para o sonidegibe, bem como elevações da creatina quinase.

Na prática: quem deve ser tratado?
Casos metastáticos (apenas o vismodegibe); casos localmente avançados (com ambos), tendo recidivado após a cirurgia, ou que não são candidatos à cirurgia ou à radioterapia.
Casos inabituais: Tumores múltiplos? Síndrome de Gorlin? Por neoadjuvante?

A nevomatose basocelular ou síndrome de Gorlin
Terapia tópica: o patidégib está atualmente em estudo (fase 2) na síndrome de Gorlin.

Neoadjuvante? Estudo VISMONEO (fase 2): os resultados finais estão pendentes, mas parece que o novo vismodegibe como neoadjuvante permite uma redução no procedimento cirúrgico para os CBC.
Como gerir as toxidades: para as cãibras musculares: hidratação, suplementação com Ca, Mg, K, relaxantes musculares (ciclobenzaprine), tratamento intermitente (“drug holiday”). O conceito de terapia intermitente é baseado no fato de que, sob o efeito do tratamento intermitente, a massa tumoral diminuirá como uma curva descendente sinusoidal, enquanto a massa “normal” fará altos e baixos, mas horizontalmente (sinusóide horizontal).
Para perda de peso: assegurar uma ingestão calórica adequada.

O que fazer se um inibidor da via Hedgehog falhar?
O itraconazol, mas altamente interativo com outros medicamentos.
O posaconazol: dados pré-clínicos promissores.
Imunoterapia? O CBC é o câncer mais mutante. As respostas foram obtidas com o ipilimumabe e o cemiplimabe. Os anti-PD1s estão em fase de estudo. DOENÇAS PENFIGOIDES
Resumo por: Prof. Christian MUTEBA BASEKE

O meu terceiro dia na WCD2019 foi dedicado a “doenças penfigoides”.

Epidemiologia e associações da doença penfigoide

Dra. Li LI (Dermatologista, China)

– Penfigoide bolhoso (PB) – doença bolhosa autoimune subepidérmica, mais comumente observada em idosos, sem diferença de gêneros, BPAG2/BP180 e BPAG1/BP230.
– Fatores associados ao PB são doenças neurológicas, medicamentos e neoplasia maligna.
– Anticorpos anti-BP180 em derrames: mais jovens, duração do acompanhamento após o primeiro derrame para verificação de BP180 positivo, forte resposta imune no primeiro estágio após derrame, dessensibilização da resposta autoimune no estágio posterior ou de recuperação do derrame.
– Possível mecanismo: SNC → Dano à barreira sangue-cérebro → Expõe a isoforma neuronal do antígeno penfigoide bolhoso (BPAG) → Isoforma antineural de autocorpos BPAG → Isoforma anti-epitelial de auto-anticorpos BPAG → PB
– Inibidor de pontos de verificação imunes: Inibidor PD-1/PD-L1, INIBIDOR GLIPTINA-DPP4, influencia PB.
– Mecanismo do PB induzido por medicamento: semi-anticorpos interferem com células T supressoras, promovendo a ativação de eosinofilia na pede, afetando o sistema fibrinolítico.
– Solução: histórico médico detalhado; parar imediatamente o uso de medicamentos dentro de 6 a 9 meses; usar medicamentos não relacionados a PB.
– Possíveis mecanismos – neoplasias e PB: Secreção pelo tumor danifica a zona da membrana basal (ZMB) do tecido epitelial, laminina-332, anticorpos de reação cruzada, predisposição genética, fatores externos.
Espectro clínico e apresentações do grupo de doenças penfigoides

Dra. Janet FAIRLEY (Dermatologista, Estados Unidos)
– Penfigoide não bolhoso: prurido, +/- erupção ou erupção atípica, histologia não específica, sem bolhas, IF direta e positiva, IF indireta e positiva com técnica Salt Split Skin.
– PB não NC16A: doenças bolhosas da pele, histologia-bolha subepidérmica, IF direta IgG e C3 linear na ZMB, IF indireta – teto (lado epidérmico) da pele com clivagem NaCl, Elisa negativo para BP180, reatividade com outras áreas do domínio extracelular do BP180.
– Não NC16A: 609% do banco de dados; faixa etária levemente mais jovem do que a população geral do PB; BP230 positivo menos frequente; maior incidência se tratado com um medicamento suspeito.
– Penfigoide P200: bolhas raras, DIF, IIF positiva, Elisa negativo para BP180 e BP230, reatividade com a cadeia y1 de laminina1,1,1, evolução leve da doença.
– Líquen plano penfigoide: doenças bolhosas raras; diferente do LP bolhoso; período – bolhas antes, durante ou após o desenvolvimento de lesões parecidas com LP; induzido por medicamento?
– Penfigoide gestacional: 1:10.000 gestações, cruzamento do 2º e 3º trimestre, 50% começa em torno do umbigo, pápulas, placas de urticária e bolhas, anticorpos contra BP180.
– Risco: pequeno para idade gestacional, transferência passiva de anticorpos para o recém-nascido.

Patogênese das doenças penfigoides

Dr. Wataru NISHIE (Dermatologista, Japão)
– BP180 é o maior antígeno para auto-anticorpos do PB: patogenicidade do IgG direcionando o domínio NC16A do BP180, ativação complementar é essencial.
– Patogênese do PB: quebra a imunotolerância a BP180 BP230, ligação do IgG1 e ativação complementar, recrutamento de produção de neutrófilos e de enzima proteolítica, clivagem de PB e formação de bolhas.
– Outras informações sobre a patogênese do PB: patomecanismo independente complementar, resultados em pacientes – inibidor da dipeptidil peptidase 4 associado a PB (dpp4i.bp).
– Novas informações aprendidas sobre DPP-4i BP no Japão: DPP-4(CD26) também é expresso em células T ativadas, tendem a ter menos eritema, tende a ter menos IgG anti-BP180 e NC16A, DPP4i-BP não inflamatório.
– Patogênese do DPP4i BP(hipótese): HLA-DQB1*03:01+DPP4i+ ? → PB.
Algoritmo de diagnóstico para o grupo de doenças penfigoides: abordagem prática

Dr. Detlef ZILLIKENS (Dermatologista, Alemanha)
– Etapas de diagnóstico de doenças penfigoides: critérios clínicos, histopatologia da pele lesionada, análise microscópico com imunofluorescência direta da pele perilesional, análise microscópica com imunofluorescência indireta, ELISA, immunoblot.
– Autoantígenos de doenças penfigoides dentro da junção epidermo-dérmica: penfigoide bolhoso, penfigoide gestacional, doenças por IgA linear, penfigoide da membrana mucosa, penfigoide anti-P200, epidermólise bolhosa adquirida.
– Por análise microscópica com IF direta, a biópsia da pele do paciente com penfigoide anti-P200, assim como a de pacientes com penfigoide PB e anti-laminina 332, mostra um padrão n-serreado.
– Análise microscópica com IF indireta na pele humana dividida por NaCl: junção epidérmica (anticorpos BP180, BP230), junção dérmica (laminina 332, P200, colágeno do tipo VII).
– Caracterização da especificidade dos anticorpos no soro em doenças penfigoides por immunoblot: extração de queratinócitos e da epiderme (BP180, BP230), extração dérmica (P200, colágeno do tipo VII), matriz extracelular de queratinócitos humanos cultivados (laminina 332), sobrenadante de queratinócitos cultivados (ectodomínio solúvel do BP180 LAD-1, proteínas recombinantes {fragmento do colágeno de tipo VII, BP180, BP230 e laminina 332}).
– Trabalho diagnóstico em Lübeck se PB for suspeitado: biópsia da pele perilesional por IF direta, serologia, IF direta ou indireta positivas, mas ELISA negativo para BP180.
– IF direta pode ser um falso negativo n PMM: se a IF direta for negativa, mas ainda há suspeita clínica de PPM, é preciso obter mais biópsias para IF direta.
– Penfigoide anti-laminina 332, uma doença possivelmente paraneoplásica (5% dos pacientes com PMM sofrem de um tumor).

FUNDAMENTOS BÁSICOS DA PRÁTICA DA COSMETOLOGIA EM DERMATOLOGIA
Resumo por: Prof. Adama TRAORE

Esta é uma sessão importante que incluiu cerca de dez palestrantes de mais de 7 países.
Os seguintes elementos chamaram a minha atenção e são relevantes:

Interesse da prática da cosmetologia para o Dermatologista?

Dra. Marina LANDAU (Dermatologista, Israel)

Se esta competência não foi valorizada nas antigas escolas de dermatologia, parece cada vez mais necessário para a prática da dermatologia, hoje e no futuro, ter boas competências em cosmetologia, pelas seguintes razões:
– A demanda aumentará,
– O tratamento de várias doenças dermatológicas inclui aspectos cosmetológicos,
– Certos problemas cutâneos para os quais os pacientes virão consultar o dermatologista se situam entre o patológico e os cuidados de beleza,
– Alguns tratamentos cosméticos ajudam a tratar várias doenças de pele,
– A preocupação pela qualidade de vida é um conceito importante em todas as práticas médicas,
– Os dermatologistas têm legitimidade para prestar cuidados cosméticos de qualidade porque conhecem melhor a pele
– Os benefícios econômicos são incontestáveis para o dermatologista, mas o que mais importa é o entusiasmo no trabalho.

Para atender a este interesse é importante:
– Incluir a cosmetologia nos currículos de formação de dermatologistas (o que atualmente não existe)
– Criar oportunidades de formação teórica e prática no ensino de pós-graduação
– Esteja sempre atento e preocupado com possíveis efeitos secundários e ciente do papel do bom médico.
A arte e a ciência da consulta cosmetológica

Dra. Nancy GARCIA TAN (Dermatologista, Filipinas)
– Não presuma que sabe qual é o problema,
– Eliminar os receios e preocupações dos pacientes,
– Um histórico completo é importante, incluindo todos os tratamentos realizados no passado,
– Avaliar o estado geral de saúde e os antecedentes,
– Prestar atenção às contra-indicações
– Discutir opções de tratamento que sejam apropriadas para o paciente
* Possíveis incidentes e acidentes
* Presença de dor, desconforto
* Número de intervenções
* O custo da(s) intervenção(ões)
– Discutir procedimentos e expectativas
– A avaliação do paciente é essencial porque: o que você quer pode não ser o que o paciente quer e o que o paciente quer pode não ser o que ele precisa.

As bases anatômicas para injeções seguras em cosmetologia

Dra. Tatjana PAVICIC (Dermatologista, Alemanha)
Conhecer a anatomia muito complexa da face ajudará a limitar os efeitos adversos de certas práticas cosméticas.
O que o dermatologista deve saber antes de praticar a cosmetologia em peles de pigmentação escura

Dr. Pearl GRIMES (Dermatologista, Estados Unidos)
Os elementos importantes a considerar são os seguintes:
– Diferenças significativas em morfologia e fisiologia,
– Diferenças nos padrões de envelhecimento,
– Diferenças culturais e padrões de beleza,
– Os desafios e vicissitudes dos distúrbios pigmentares,
– Conhecer as melhores ferramentas que são utilizáveis e úteis nestes tipos de pele
– Respeitar os limites eficácia/segurança.

No âmbito dos cuidados e procedimentos cosmetológicos, esta tabela mostra as vantagens e desvantagens das peles de pigmentação escura

Procedimentos e cuidados cosmetológicos em peles de pigmentação escura

ACNE
Resumo por: Dr. Arturo GALVANI

O PRP realmente funciona?

Para entender o funcionamento, primeiro é necessário entender a finalidade do uso, ou seja, se é usada em tricologia ou para úlceras.
O PRP é um mercado em crescimento econômico com previsão de superar 4,5 bilhões de dólares, impulsionado por estes três fatores:
1) Publicidade persuasiva
2) Esperanças dos pacientes
3) Absoluta necessidade de novas terapias
Há ainda diferenças legislativas entre um estado e outro. Há evidências dispersas que mostram que ela funciona na alopecia androgenética com sessões mensais por três vezes, seguidas de uma fase de manutenção.
No entanto, se os estudos forem avaliados corretamente, as diferenças poderão ser estatisticamente pouco significativas, mesmo em caso de benefício subjetivo para os pacientes.
Isso é um problema qualitativo grave na literatura. Em uma revisão geral dos estudos, todos eles apresentam bons resultados. No entanto, deve ser considerada uma certa tendência dos estudos em inglês de mostrarem resultados positivos. Além disso, o projeto de grande parte dos estudos é de baixa qualidade.
Concluindo, é provável que grande parte da motivação por trás dessas práticas seja apenas econômica e que o PRP, no momento, não demonstra ter efeito.

Cicatrização da acne

 

“A cicatrização da acne está associada a uma primeira impressão ruim”. Isso pode causar uma desvantagem social aos pacientes com acne.
As cicatrizes acontecem em qualquer fase da enfermidade e não apenas em um período avançado, como sempre se pensou.
As cicatrizes parecem ser provocadas pela destruição da derme provocada pela liberação de metaloproteínases da matriz (MMP). Geralmente é um fenômeno geneticamente determinado e isso explica como, frequentemente, um dos dois genitores apresentam as cicatrizes. Há perfis específicos genéricos que condicionam a liberação de MMP.
Se a inflamação dura mais de três semanas, um mecanismo inflamatório é ativado, capaz de levar à destruição da derme e à formação de cicatrizes.
As áreas de risco provavelmente são aquelas privadas de gordura subcutânea subjacente e, assim, não contam com as células-tronco para reconstruir a pele.
Há pouca concordância, mesmo entre especialistas, sobre como classificar uma cicatriz. Portanto, novos sistemas de classificação estão sendo pesquisados, baseados não na forma, mas nas dimensões das lesões (com 2 mm como um limiar importante) por ser um parâmetro menos subjetivo. Além disso, é útil usar as punções para mensurar as cicatrizes para obter a máxima precisão possível.
A prevenção é a chave, já que eliminar a cicatriz completo é muito difícil.

Três pontos fundamentais de prevenção com uma abordagem médica:
1) Evitar inflamações
2) Regular a diferenciação epitelial com os retinoides
3) Regeneração: esfregaços e microdermoabrasão

Qualquer dano na pele determinará a regeneração, não importa a fonte utilizada. Quando tratamos com laser ou peeling, enviamos mensagens à medula óssea induzindo-a a enviar células-tronco para a pele. Além disso, temos células-tronco cutâneas residentes na virilha que também são ativadas.
Técnicas específicas por tipologia das cicatrizes:
Contração da cicatriz com eletrocauterização de baixa potência para reduzir a área de cicatrizes grandes. A subcisão é fundamental no tipo “rolling” se associada a um preenchedor, que é melhor ser inserido verticalmente. No tipo “icepick”, use o preenchedor em toda a área. A crioterapia é interessante para os queloides.
Mesmo a simples injeção de solução salina e lidocaína induz a uma inflamação que melhora a situação. A acne é a principal razão das consultas dermatológicas e cerca de 50% dos pacientes têm cicatrizes.
Provavelmente, a acne é uma enfermidade essencialmente genética com predisposição específica em algumas áreas do corpo. A prevenção é a chave e é fundamental combinar as técnicas.

A microbiota na acne

A microbiota é o total de micro-organismos presentes em determinado ambiente.
Temos espécies diferentes de acordo com as várias áreas do nosso corpo. Na área sebácea, temos principalmente actinobactérias, das quais fazem parte Propionibacterium acnes. É um comensal importante para a nossa pele, uma vez que previne outras infecções. A P. acnes é a bactéria predominante nas unidades pilossebáceas de pessoas sadias. Todavia, algumas cepas estão associadas à acne.
Algumas cepas de P. acnes têm elementos genéricos únicos que contribuem para sua virulência e as induzem a produzir mais porfirina. Alguns filotipos, por outro lado, induzem respostas imunes diferentes.
É provável que até a Malassezia, um fungo muito comum no nosso organismo, esteja correlacionada à acne.
Até os vírus fagos desempenham um papel potencialmente regulador na acne.
A acne tende a ser comedogênica nos pré-adolescentes, se tornando inflamatória à medida que se tornam mais adultos. Isso se deve, em parte, a uma mudança na população bacteriana.
A tetracaína reduz a quantidade de P. e Stafillo.
A isotretinoína não tem efeitos antimicrobióticos diretos, mas reduz a produção de sebo, o que também resulta em uma redução da população bacteriana. Entretanto, essa redução é temporária após o fim do tratamento. Em todo caso, os tratamentos sistêmicos modificam a microbiota, reduzindo a numerosidade relativa do P. acnes. Teremos uma diversidade bacteriana maior ao final dos tratamentos. Os efeitos são de longo prazo.
A isotretinoína provoca uma redução da P. acnes e um aumento dos Staphylococcus species.
Há também diferenças na microbiota intestinal no paciente com acne.
Concluindo, cepas diferentes têm um papel diferente e os tratamentos sistêmicos modificam profundamente a microbiota.
No futuro, a eliminação das cepas virulentas será algo muito importante, assim como a possibilidade de substituí-las por cepas diferentes e menos agre

 

HIDRADENITE SUPURATIVA
Resumo por: Dra. Nicole JOUAN

Dr. John INGRAM (Dermatologista, Reino Unido)
Dr. Gregor JEMEC (Dermatologista, Dinamarca)
Dr. Stanislav TOLKACHJOV (Dermatologista, Estados Unidos)
Dr. Brian KIRBY (Dermatologista, Irlanda)
Dr. Hessel VAN DER ZEE (Dermatologista, Países Baixos)
Dra. Dunja VEKIC (Dermatologista, Áustria)

Comorbidades na hidradenite supurativa (HS)

De uma série de 23.352 casos de HS dos registros ingleses, confirma-se mais uma vez que a associação ao seio pilonidal, acne (x3 em relação à população controle), doença de Crohn (x3 em relação à população controle) e depressão é estatisticamente significativa. No que concerne o seio pilonidal, em virtude de sua frequente associação à HS, a mensagem deve ser transmitida aos cirurgiões.
A psoríase é um fator de risco independente da doença cardiovascular? A mesma pergunta surge com a HS onde o diabetes tipo 2 é 3 vezes mais freqüente em relação à população geral, e a hiperlipidemia e a pressão arterial elevada são muito comuns. Lembre-se de avaliá-lo em pacientes com HS.
Síndromes auto-inflamatórias associadas à HS: PAPA, PASH, PAPASH, PASS, PsAPASH

Deve-se lembrar que neste contexto estamos lidando com a HS severa em pacientes jovens e que os tratamentos “clássicos” não funcionam muito bem, (antibióticos, dapsona,…) exigindo o uso de produtos biológicos de alta dosagem, que não são “mágicos”: antiTNF- infliximabe – a mais de 5mg/kg, com ou sem metotrexato, aos anti IL1 como o anakinra especialmente quando há manifestações articulares. Os Anti-Il17s são provavelmente uma abordagem promissora.

Cirurgia
Nada muito novo: a recidiva após a cirurgia é de cerca de 50%, na periferia da área operada, principalmente no períneo, e principalmente após uma operação sob anestesia local. Perda de peso, tabagismo e abandono do álcool são recomendados sem dados estatísticos convincentes sobre o impacto dessas medidas.
Um anestésico local, a bupivacaína lipossômica ou Exparel*, permite controlar a dor até 72 horas após o procedimento.
Não se esqueça do exame anatomopatológico por causa do risco de carcinoma epidermoide.
Biológico
Desde a descrição da melhoria sob secukinumab (anti IL17) em um paciente com psoríase e HS, o número de estudos aumentou: guselkumabe (IL23 P18), risankizumabe (Il23), bermekimabe (Il1), brodalumabe (Il17)… O rituximabe (anticorpo antiCD20 usado no pênfigo) também pode representar uma abordagem promissora: um caso descrito de regressão dramática em um paciente com transplante renal por osteólise carpo-tarsal com nefropatia.
Antibióticos
A HS não é uma doença infeciosa, mas as bactérias ativam o inflamassoma e sua cascata inflamatória. O microbioma muda de acordo com o estágio, constituído principalmente por Staphylococcus aureus e coagulase negativos, bem como Corynebacterium (mas os estudos não são confiáveis), e tende a se organizar em biofilmes nos seios subcutâneos. A resistência aos antibióticos dos germes em causa é numerosa: 64% das estirpes resistentes às tetraciclinas, 58% aos macrólidos, 54% ao Bactrim*, 51% à clindamicina, 75% às beta-lactaminas. Estudos randomizados são necessários para avaliar as combinações propostas de antibióticos: rifampicina+clindamicina, ofloxacina+clindamicina, moxifloxacina+metronidazol+rifampicina, etc… e atribuir aos antibióticos seu verdadeiro lugar na estratégia terapêutica.

 

Laser
É cada vez mais reconhecido que o laser NdYag melhora a HS (efeito depilatório e anti-inflamatório). São necessários estudos controlados. NOVOS DESENVOLVIMENTOS PARA O TRATAMENTO DO PRURIDO
Resumo por: Dr. Rémi MAGHIA

 

Prof. Thomas LUGER (Dermatologista, Alemanha)

Os tratamentos podem ser classicamente divididos de acordo com seu alvo terapêutico em periféricos e centrais.
As terapias periféricas incluem: anti-histamínicos, inibidores de calcineurina (ciclosporina A, tacrolimus, pimecrolimus), agonistas TRPV1 (capsaicina), antagonistas de NK1R (aprepitantes), pequenas moléculas (inibidores de JAK, inibidores de PDE4), e biológicos (dupilumabe, nemolizumabe, tralokizumabe).
Entre as terapias centrais, podemos distinguir: inibidores seletivos da recaptação da serotonina (paroxetina), antagonistas do receptor μ-Opioid (Naltrexona), agonistas do receptor κ-Opioid (nalfurafina), anticonvulsivos (gabapentina, pregabalina).

Abordagens anti-inflamatórias

As novas abordagens para o tratamento do prurido são essencialmente anti-inflamatórias: biológicas e pequenas moléculas.
Biológicos: dupilumabe, nemoluzimabe, tralokinumabe, lebrekizumabe, um anti IL7C em estudo, um anti IL33 em estudo.
Para moléculas pequenas: inibidores de JAK, inibidores de PDE4, antagonistas de H4R, tapinarof (agonista de Ahr).

Os biológicos

O dupilumabe tem como alvo a IL4 e a IL13
Melhora significativamente o prurido e o eczema em pacientes com dermatite atópica (DA) moderada a severa. Doses de 2 e 4 mg/kg mostraram eficácia semelhante. Os efeitos colaterais são geralmente moderados (conjuntivite e reações no local da injeção). Esperam-se novos desenvolvimentos para uso em crianças e adolescentes.

O nemolizumabe tem como alvo a IL31
Avaliado em 64 semanas em pacientes com DA moderada a severa, houve redução significativa do prurido e do eczema. Nenhum alerta de segurança identificado após uso prolongado. Os futuros desenvolvimentos irão avaliar o valor do nemoluzimabe em pacientes com DA + prurigo nodular.

O tralokinumabe tem como alvo a IL13
Utilizado concomitantemente com corticosteróides tópicos, tem mostrado melhorias significativas nos relatos de casos. O perfil de tolerância e segurança é aceitável. Uma maior resposta terapêutica tem sido obtida por pacientes com aumento da atividade da IL13, sugerindo um papel fundamental da IL13 na fisiopatologia da DA.

Os anti-JAK 
O baricitinibe em combinação com corticosteroides tópicos mostrou uma rápida melhora do eczema e do prurido, com melhora significativa dos sintomas na primeira semana. A dose de 4 mg mostrou eficácia precoce mais pronunciada. O baricitinibe tem um perfil de segurança aceitável em adultos com DA moderada a severa. Os estudos da Fase 3 estão em curso.
Terapias anti-inflamatórias tópicas
Novos desenvolvimentos para:
– Inibidores de PDE4: crisaborol e duas moléculas em teste.
– Inibidores de JAK: tofacitinibe, ruxolitinibe, JTE-052.
– Agonistas de AhR: o tapinarof.

O crisaborol é o primeiro inibidor de PDE4 a ser comercializado com uma estrutura de boro que aumenta a penetração e aumenta a afinidade no local do PDE4. O crisaborol 2% em pomada melhora significativamente e rapidamente o eczema e o prurido em pacientes com DA. Os efeitos colaterais mais comuns são dor no local da injeção e infeções do trato respiratório superior. Não foram reportados efeitos secundários graves.

Nota sobre poluição do ar e DA: a ativação do receptor de hidrocarbonetos de arila (Ahr) via poluentes do ar induz a expressão de artemin, alloknesia, hiperinervação epidérmica e inflamação.

O Tapinarof ativa diretamente o AhR dos queratinócitos, e aumenta a expressão da barreira proteica.
A administração repetida de tapinarof em creme em indivíduos com DA moderada a severa melhora todos os escores de eficácia. No entanto, as conclusões sobre a eficácia são limitadas devido aos estudos abertos e ao pequeno número de pacientes tratados. Estão em curso novas investigações.
Abordagem anti-pruriceptiva

Além da abordagem anti-inflamatória, há uma abordagem antipruriceptiva:
– O κ-agonistas em associação com os μ-antagonistas.
– Os antagonistas de NK1R.
– Tópicos: Agonistas de TRPM8, antagonistas de TrkA. VITILIGO
Resumo por: Prof. Christian MUTEBA BASEKE

No quarto dia da WCD, eu me interessei pelo tópico vitiligo.

A função de genes e da epigenética

Dr. Rehab HEGAZY (Dermatologista, Egito)

– Estresse oxidativo, crescimento e desenvolvimento de melanócitos defeituosos, autoimunidade e outras hipóteses (neural, viral) → Perda de melanócitos funcionais em lesões por vitiligo
– A função da genética no vitiligo agora é indiscutível (hereditariedade 46-72%, 15-20% dos pacientes com vitiligo possuem um ou mais parentes de primeiro grau que também sofrem da doença, a concordância para vitiligo generalizado em gêmeos monozigóticos é de 23%)
– Fatos importantes: dentre os parentes afetados dos probandos com vitiligo, a frequência da doença é igual em homens/mulheres em relação a casos individuais; em várias famílias com vitiligo (apresentaram início muito mais cedo, maior envolvimento da superfície da pele, maior frequência de outras doenças autoimunes), juntos, os genes identificados oferecem uma estrutura da arquitetura genética e da patobiologia do vitiligo; destaca a relação com outras doenças autoimunes e melanomas e oferece possíveis objetivos de tratamento.
– Mecanismo epigenético pode envolver a modificação do DNA e das estruturas adjacentes: metilação do DNA, modificação da histona, RNA não codificador (miRNA)
– O princípio da não-maleficência deve ser mencionado no desenvolvimento de medicamentos de epigenética e deve ser uma consideração importante
– Novos medicamentos com especificidade de objetivos bem definidos, atividade prolongada e sistema ideal de entrega são necessários no futuro
– Há poucos estudos de epigenética do genoma em doenças autoimunes
– Os estudos de associação ampla do epigenoma (EWAS) está suficientemente equipado com amostras de grande tamanho ou designs duplos com cobertura ampla do epigenoma; esses estudos terão alto potencial de biomarcadores para desencadeamento e progressão da doença ou resposta ao tratamento. A genética e a epigenética são marcos na patogênese do vitiligo.
– Maior entendimento dessas áreas é fundamental para vencer esta doença.

Aspectos imunológicos do vitiligo

Dr. Julien SENESCHAL (Dermatologista, França)

– Defeitos no metabolismo dos melanócitos para ativação da resposta autoimune: dano químico, UV, histórico genético
– Resposta imune natural; início das doenças (predisposição genética),
– Resposta imune adaptativa no vitiligo: análise das CÉLULAS T de memória residente (TRM = células T de memória residente)
– Interação entre Células T de memória residente e células epiteliais (células CD8+ TRM específicas dos melanócitos)
– Concentração na TRM para tratar o vitiligo: o bloqueio de anticorpos do sinal da IL-15 tem o potencial de reverter o vitiligo por bastante tempo (presença das células T de memória residente [TRM] na pele lesionada por vitiligo de humanos e ratos), 50% dos pacientes desenvolverão vitiligo na mesma área, função de um tratamento de manutenção.

Aspectos não imunológicos

Dr. Mauro PICARDO (Dermatologista, Itália)

– Da resposta inata à imune adaptativa ao vitiligo: início (pele não lesionada) → progressão (pele pré-lesionada) → despigmentação (pele lesionada)
– Alteração morfológica da pele com pigmento normal: a pele com vitiligo geralmente apresenta acantose em comparação aos controles saudáveis
– Trauma mecânico como um patomecanismo extrínseco para explicar a indução da perda de melanócitos no vitiligo; 4h após a aplicação de fricção, o melanócito desacoplado se desloca para as camadas superiores da epiderme; 24h após a aplicação de fricção, as setas de melanócitos estão localizadas na camada granular, com distribuição ectópica de melanossomos fora ou dentro dos queratinócitos
– Os melanócitos de vitiligo apresentam uma alteração dos antioxidantes intracelulares e são mais suscetíveis ao estresse oxidativo externo (baixa indução de catalase e da expressão de enzimas de detoxificação após exposição ao estresse oxidativo)
– Base molecular e celular da despigmentação no paciente com vitiligo: polimorfismos no gene E-caderina (CDH1, genótipo CC) e Tirosina Quinase 1 dos Receptores de Domínio de Discoidina (DDR1, genótipo CC) são significativamente associados ao vitiligo
– Disfunção dos queratinócitos na epiderme com vitiligo: SCF e ET-1 mRNA são reduzidos na epiderme lesionada e perilesional com vitiligo, enquanto a expressão de (TNF)-α mRNA, com um efeito inibitório na pigmentação, é aumentada na epiderme com vitiligo
– Envolvimento da pele, com presença dermal de miofibroblasto e células senescentes prematuras, capazes de influenciar a funcionalidade e adesão de melanócitos, favorecendo a separação e o desaparecimento
– Eventos estressantes são capazes de modificar o comportamento biológico e a sobrevivência das células da pele
– Uma ampla gama de tratamentos é direcionada para células T, queratinócitos, células dendríticas, fibroblastos.

Fatores químicos e ambientais

Dr. Tamio SUZUKI (Dermatologista, Japão)

– Uma série de trabalhadores que usa luvas de borracha apresenta despigmentação nas áreas cobertas pelas luvas.
Um teste de contato subsequente com éter monobenzil da hidroquinona (MBEH), um componente das luvas, causou uma reação positiva somente nos trabalhadores afetados (no Japão 1939)
– MBEH induziu uma resposta inflamatória, que depois foi seguida por pigmentação
– Outros relatórios foram posteriormente publicados, demonstrando a leucoderma em pessoas que trabalham com derivados de fenólicos/catecoloides
– Características: esses produtos químicos podem ser seletivamente tóxicos para os melanócitos e, portanto, responsáveis pela causa do vitiligo; o agente melanotóxico mais comum são os derivados de fenólico e catecol; o paciente com vitiligo parece ser mais suscetível a esses agentes, sugerindo uma tendência genética.
– Leucoderma induzida por Rhododenol (RD)? RD é um composto fenólico que ocorre naturalmente e foi desenvolvido como um inibidor de tirosinase para cosméticos de clareamento/braqueamento. Em 2013, a despigmentação ocorreu na pele de mais de 2% dos consumidores de RD
– Leucoderma induzida por RD: a despigmentação parcial/total apareceu no rosto, no pescoço e nas mãos nos locais de aplicação dos produtos com ou sem inflamação
– Histopatologia: ausência ou diminuição da melanina e do melanócito (células anti-Melan-A positivas na camada basal, indicando que o RD possa ser seletivamente tóxico para os melanócitos)
– O progresso por 6 meses no paciente com leucoderma induzida por RD após parar de usar os cosméticos (total de 1339), 72% foram totalmente avaliados com leve melhoria ou cura
– Para pesquisar um tratamento eficaz para tornar a repigmentação mais rápida, a pomada VitD3 promoveria a repigmentação
– Combinação de VitD3 + UVB resultaram em melhor repigmentação do que apenas VitD3, indicando que UVB tem um efeito de sinergia para a repigmentação. A DERMATOLOGIA PEDIÁTRICA DE A A Z
Resumo por: Prof. Adama TRAORE

Estrutura e especificidades da dermatologia pediátrica

É importante estar ciente de que se trata de uma Especialidade Médica que se ocupa de:
– estar em constante mutação, não é uma especialidade médica de um pequeno adulto,
– diversidade de manifestações clínicas,
– diferentes idades,
– certas condições não encontradas em adultos,
– uma proporção significativa de marcas de nascença,
– doenças comuns e doenças raras,
– por vezes, há sinais de alerta de uma doença subjacente mais grave que pode levar a um prognóstico de risco de vida,
– perspetivas de novas abordagens terapêuticas e clínicas.
Além disso, devem ser considerados aspetos específicos em relação às necessidades do paciente e dos pais.

Para os pais, são necessidades de:
– diagnóstico,
– gestão de questões de culpabilidade,
– aceitação da doença, especialmente da doença crônica,
– aceitação de tratamentos por vezes complicados e, em alguns casos, da ausência de tratamento
– gestão adequada da responsabilidade transitória.

Para a criança, são necessidades de:
– entender a doença,
– entender a necessidade de adotar determinados comportamentos,
– entender e gerir os problemas de exclusão social e a concordância das terapias.

O quadro
Tudo pode ser resumido em oito pontos:
1. Manifestações dermatológicas em contexto de normalidade e fisiologia
2. Marcas de nascimento
3. Infeções
4. Doenças inflamatórias
5. Doenças auto-imunes
6. Doenças genéticas
7. Doenças por infiltrado e tumorais
8. Doenças induzidas e tóxicas
A consulta de dermatologia pediátrica deve igualmente ter em conta as necessidades específicas dos adolescentes e da puberdade (tatuagens, piercings, odores corporais, afirmação da personalidade, etc.).

Rash e erupções de bolhas neonatais não genéticas

Objetivos
– Assegurar o diagnóstico diferencial e etiológico de RASH e erupção bolhosa neonatal não-genética,
– Distinguir as formas benignas das formas graves e potencialmente letais.
Os elementos da análise são: morfologia, topografia e sinais particulares.

A morfologia da erupção:
– Anular
– Atrófica
– Macular
– Papular
– Pustulosa
– Nodular
– Eritrodermia
– Infiltrativa
– Maculo-papular
– Nodular
– Purpúrica/hemorrágica
– Reticular
– Ulcerativa
– Vesicular e/ou bolhosa

A Localização
– Generalizada com ou sem envolvimento da mucosa
– Localizada
* Única ou múltipla
* Dores de cabeça e/ou lesões no couro cabeludo
* Lesões profundas
* Perioral
* Áreas não atingidas, poupadas.

Sinais específicos associados
– Sinal de Darier
– Sinal de Nikolsky
– Sinal de Burrows

Grupos etiológicos
1. Traumático
2. Fisiológico/ Transitório
3. Infecioso
4. Metabólico
5. Inflamatório
6. Auto-imune
7. Infiltrativo/tumor
8. Tóxico

Foco na candidíase cutânea congênita e sífilis congênita

A candidíase cutânea congênita
– Diferenças entre a candidíase cutânea neonatal e a candidíase cutânea congênita:

– Diagnóstico da candidíase cutânea congênita
* Clínica: rash difuso
* Diagnóstico por isolamento de Candida na pele, mucosas, placenta e cordão umbilical

Sífilis congênita
Há um ressurgimento real desta doença, especialmente nos países desenvolvidos, incluindo os Estados Unidos e o Canadá. Sua incidência é estimada pela OMS em 1.575.000 casos por ano devido à negligência na prevenção perinatal.
Contaminação:
– Intra-uterina a partir do 4º mês de gravidez por contaminação da placenta
– Em contato com lesões do trato genital
Manifestações:
– Assintomática em 60 a 90% dos casos
– Os sintomas se desenvolvem após cinco semanas de vida
– As manifestações cutâneas podem ser mais precoces após uma semana de vida e as formas inabituais de sífilis congênita precoce são:
* Queratodermia eritemato-escamosas difusa e fissurada nas palmas das mãos e plantas (Pediatria 2018, artigo ID 1761454)
* O pemphigus syphiliticus (Pediatr. Dermatol 2018; 35: e110-e113).

Epidermólises bolhosas

A partir desta apresentação deve ser lembrado que há:
– Epidermólise bolhosa clássica; formas simples, articulares, distróficas e síndrome de Kindler
– Doenças com fragilidade da pele:
* Fragilidade cutânea descamativa,
* Fragilidades cutâneas erosivas,
* Fragilidades cutâneas com hipertrofia
* E fragilidades cutâneas com conetividades

Dermatite atópica

Na Índia, a dermatite atópica é muito prevalente:

Aspetos clínicos
– Eczema das regiões oftalmológicas
– Eczema do antepé
– Queilites
– Lesões nas superfícies posteriores das coxas e nádegas
– Vulvovaginites
– Eczema peno escrotal
– Dermatite seborreica
– Eczema herpetiforme
– Eczema Miliar

Aspetos terapêuticos
Trata-se de combater a secura da pele, o prurido e as reações inflamatórias

Tratamentos locais
– Hidratação
– Dermocorticóides
– Antibióticos
– Ciclosporina, Tacrolimus e Pimecrolimus localmente

Tratamento por via geral
– Anti-histamínico
– Corticosteróides
– Antibióticos
– Ciclosporina
– Azatioprina
– Metotrexatos
– Micofenolato
– Puvaterapia

O aconselhamento para pais e pacientes são elementos importantes no manejo da dermatite atópica.

Hemangiomas

O uso do propranolol para revolucionar o tratamento e o prognóstico dos hemangiomas infantis. Face aos hemangiomas de infância, duas grandes questões: Quando tratar? E quando se preocupar?

Quando tratar?
O tratamento deve ser feito em quatro situações
– Risco de prognóstico de risco de morte (tamanho, crescimento, sangramento, etc.)
– Preservar uma função
– Ulceração extensiva sem tendência a curar
– Risco de desfigurar o paciente, este risco depende do tamanho, localização, caraterísticas dos limites e superfície da lesão.
A decisão de tratamento e o encaminhamento devem ser feitos precocemente, o acompanhamento contínuo pelo médico e os pais deve permitir avaliar o crescimento da lesão.

Quando se preocupar?
Esteja sempre preocupado com o risco de ocorrência da síndrome PHACEs:
– P: Malformação localizada na fossa Posterior
– H: Hemangioma facial segmentado grande da face
– A: Anomalias Arteriais do Cérebro
– C: Coarctação da aorta
– E: Anomalias oculares (Eye)
– S: Rafe do Sternum

Esta síndrome deve ser investigada em caso de:
– Um hemangioma segmentar infantil de mais de 5 cm de diâmetro,
– Um hemangioma segmentar no crânio,
– Um hemangioma segmentar mais outras manifestações evocativas
– Sinais sugestivos da síndrome mesmo sem hemangioma

Todas as anomalias, incluindo a coarctação da aorta, devem ser investigadas e tratadas para evitar acidentes fatais.

Psoríase pediátrica

Epidemiologia
– Incidência constantemente crescente em todo o mundo
– Um terço da psoríase começa na infância,
– A psoríase é responsável por cerca de 4,1% das dermatoses infantis,
– A idade média de início é entre 7 e 10 anos
– Mais freqüente mais precocemente na vida de crianças do sexo feminino
– Em 30% dos casos há uma história familiar de psoríase.

Os fatores favoráveis e as comorbidades são:
– Estresse
– Infeções
– Medicamentos
– Obesidade
– Tabaco
– Álcool

Os aspetos clínicos e os meios terapêuticos são diversos. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA DERMATOMIOSITE
Resumo por: Profa. Nadège CORDEL

Dra. Alisa N. FEMIA (Dermatologista, Estados Unidos)
Prof. Jeffrey CALLEN (Dermatologista, Estados Unidos)
Prof. Hector CHINOY (Dermatologista, Reino Unido)
Prof. Manabu FUJIMOTO (Dermatologista, Japão)
Dr. Ruth Ann VLEUGELS (Dermatologista, Estados Unidos)
Dra. Victoria WERTH (Dermatologista, Estados Unidos)
Dra. Sueli CARNEIRO (Dermatologista, Brasil)

Este workshop sobre o diagnóstico e tratamento da dermatomiosite foi conduzido pelas principais figuras internacionais, incluindo Jeffrey Callen, Manabu Jujimoto e Hector Chinoy.
O que podemos aprender para a nossa prática?

Clínica
É necessário verificar cuidadosamente:

– Afetação mediofacial: pálpebras – glabela – ponte do nariz com envolvimento da prega nasolabial (ao contrário do lúpus agudo que a respeita) que pode ser confundida com eczema, rosácea
– Afetação eritematosa e pruriginosa do couro cabeludo que pode ser confundida com psoríase ou DS de início precoce
– As máculas violáceas da hélice e ante-hélice equivalentes às lesões características das mãos da dermatomiosite com anticorpos MDA5 (Fujimoto M et al Br J Dermatol. 2019 ;180:1226-27).

Terapêutica
– Dermatomiosite sine myositis: o plaquenil em monoterapia é raramente suficiente para alcançar a remissão completa e a imunossupressão é frequentemente necessária (Vleugels and al in press JAMA Dermatol. 2019 Jan 23.doi: 10.1001/jamadermatol.2018)
– Os inibidores de JAK, em particular o tofacitinibe, estão claramente posicionados para o tratamento da dermatomiosite refratária que falha com os imunossupressores usuais com uma tolerância clínico-biológica bastante boa
– Lesões ulceradas de dermatomiosite com anticorpos anti-MDA5 resistentes aos imunossupressores: eficácia dos tratamentos ativos na doença vascular obstrutiva: aspirina, pentoxifilina, nifedipina.

Imunologia
Nos últimos 15 anos, a identificação de novos anticorpos na dermatomiosite revolucionou a paisagem imunológica da doença. Estes autoanticorpos anticorpos são, por exemplo: anti MI2, anti SAE, anti MDA5, anti NXP2 e anti TIF1
gama que estão associados a um fenótipo particular da doença em termos de tipo de afetação cutânea, complicações viscerais, progressão ou câncer associado.
Exemplo de dermatomiosite com anticorpo anti MDA5 inicialmente descrita no Japão pela equipa de M. Fujimoto (2012):
1) lesões típicas do tipo de pápulas palmares violáceas, freqüentemente ulceradas, que histologicamente correspondem à vasculopatia obstrutiva
2) outras lesões descritas: mãos de mecânico, alopecia, lesões nas mucosas
3) prognóstico diretamente relacionado com a afetação pulmonar associada cuja progressão é devastadora
4) necessidade de iniciar tratamento específico o mais rapidamente possível
5) nunca tratar com corticosteroides isoladamente, mesmo que não haja afetação pulmonar no momento do diagnostico, pois a afetação pulmonar pode surgir tardiamente – sempre combinar imediatamente um imunossupressor (normalmente o micofenolato mofetil)
6) a ferritinemia e o nível de autoanticorpos anti MDA5 são úteis para monitorizar a progressão da doença em tratamento.

Dermatomiose e câncer
Prof. Jeffrey CALLEN (Dermatologista, Estados Unidos)
Prof. Hector CHINOY (Dermatologista, Reino Unido)

A relação entre a dermatomiosite e o câncer foi estabelecida há 40 anos através de estudos de coorte em larga escala.
A identificação de fenótipos específicos de dermatomiosite em conexão com a presença de certos autoanticorpos também se relaciona com a freqüência dos cânceres associados à doença. Assim, os anticorpos anti-TIF 1 gama estão associados ao câncer em 60 a 80% dos casos, conforme demonstrado pelo trabalho envolvendo o grupo temático da SFD – estudos de doenças sistêmicas em dermatologia que foram citados duas vezes!
Destaca-se a alta prevalência de câncer de ovário em pacientes com dermatomiosite TIF 1 gama positiva.
Atenção: o câncer também deve ser procurado em casos de dermatomiosite cutânea pura ou dermatomiosite sine myositis.
Em 2019: na ausência de recomendações internacionais, que avaliação de extensão deve ser realizada? E quando?
O PET-scanner não é de interesse, de acordo com a literatura e a experiência dos especialistas.
O exame de extensão deve incluir uma tomografia computadorizada tóraco-abdomino-pélvica e ser adaptado ao sexo (mamografia, esfregaço cervico-uterino), idade e etnia dos pacientes.
O exame de extensão é realizado no momento do diagnóstico da dermatomiosite e, em seguida, 1 vez ao ano por 3 anos. Após 3 anos, a incidência de câncer na população de pacientes com dermatomiosite é semelhante à da população geral. O MELANOMA
Resumo por: Dra. Nicole JOUAN
Prof. Jean Jacques GROB (Dermatologista, França)
Prof. Claus GARBE (Dermatologista, Alemanha)
Dr. Mohammed KASHANI-SABET (Dermatologista, Estados Unidos)
Prof.a Caroline ROBERT (Dermatologista, França)

A história do tratamento do melanoma metastático pode ser resumida da seguinte forma:

Os tratamentos adjuvantes em melanomas de estágio III (metástases locorregionais) também começaram a alterar a imagem do melanoma: está agora claro queum tratamento adjuvante de um ano com imunoterapia anti PD-
1 ou terapia-alvo BRAF-MEK é eficaz na prevenção da recidiva do melanoma de estágio III. A melhora na sobrevida sem recidiva de 15% em 5 anos com o interferon aumentou para cerca de 50% com as imunoterapias inibidoras do ponto de controle (check point inhibitors): ipilimumabe (anti CTLA-4), marginalizado por sua baixa tolerância, nivolumabe e pembrolizumabe (anti PD-1), e terapias-alvo, dabrafenibe (BRAF)+trametinibe (MEK), quando o melanoma tem mutações (50% dos melanomas).
Esses medicamentos são, portanto, prescritos no melanoma de estágio III: as metástases linfonodais ou de trânsito são tratadas cirurgicamente e, supondo que haja outras em um estágio infra-clínico, e a terapia adjuvante é prescrita para evitar recidiva.
Todos os pacientes realmente se beneficiam destas novas terapias adjuvantes a longo prazo? Para o ipilimumabe, a resposta é bastante clara: a sobrevida livre de metástase em 7 anos é de 44,5% contra 36,9% com placebo, mas seus efeitos colaterais imunológicos são muito importantes, marginalizando-o em favor do nivolumabe e pembrolizumabe.
Para pacientes com melanoma BRAF mutado, a terapia-alvo e a imunoterapia são igualmente eficazes. O ensaio de Fase III COMBI-AD que combina dabrafenibe e trametinibe mostrou uma taxa de sobrevivência global estimada de 54% comparada com 37% com placebo.
Quanto tempo dura o tratamento? O período de 1 ano foi escolhido arbitrariamente, parece especialmente importante iniciar o tratamento precocemente para bloquear os clones tumorais, mais do que prolongar o tratamento e assim aumentar seus efeitos colaterais.

E o melanoma de estágio II? Estamos avançando para uma terapia adjuvante neste estágio? Os melanomas com menos de 1 mm e entre 1 e 2 mm são tão freqüentes que respondem por 50% dos óbitos, apesar do baixo risco individual de morte. A lógica é, portanto, clara: se pretendermos reduzir a mortalidade por melanoma, teremos de tentar tratamentos adjuvantes nestes doentes. Um ensaio de Fase 3 Keynote 716 está em curso nos melanomas de Fase 2 (pembrolizumabe vs. placebo por um ano).

As recomendações recentes da ASCO para o linfonodo sentinela irão aumentar significativamente o número de candidatos à terapia adjuvante: a técnica do linfonodo sentinela pode agora ser oferecida aos pacientes no estágio IB (índice de Breslow > 1 mm ou entre 0,8-1 mm com outros fatores de mau prognóstico: ulceração, índice mitótico > 1/mm2) e estágio II.
Por conseguinte, é importante conhecer os efeitos colaterais: toxidermias severas, vitiligo, líquen plano… e, em geral, miocardite, Guillain Barré, hepatite, tiroidite seguida de hipotireoidismo, paniculite, diabetes… definitivos. Isto é “suportável” em uma doença metastática, mas certamente menos em um tratamento adjuvante no estágio precoce da doença … Por enquanto, há uma falta de bio-marcadores para selecionar os pacientes que irão responder, aqueles que recaem sem tratamento, e aqueles que irão desenvolver efeitos colaterais sob tratamento adjuvante…

E os tratamentos neo-adjuvantes, ou seja, antes da cirurgia? Isto para facilitar o gesto ou para o substituir. Estão atualmente em curso 2 ensaios promissores, um dos quais combina ipilimumabe e nivolumabe.

Você conhece o efeito abscopal? O efeito abscopal é o fato de, durante a imunoterapia, ter um efeito terapêutico da radioterapia à distância da área irradiada. Este efeito foi relatado ou pelo menos suspeitado em um estudo francês recente em uma coorte prospectiva de 25 pacientes com melanoma avançado e rapidamente progressivo. Apenas uma zona metastática foi irradiada, com administração conjunta de um anti-PD1.

Em melanomas com metástases cerebrais assintomáticas: a combinação de ipilimumabe + nivolumabe parece ser eficaz.

E mais ainda: um inibidor de BRAF, o encorafenibe, em combinação com o binemitinibe (antiMEK) está sendo testado: Sobrevida de 39% sem recidiva aos 30 meses.
E também o bempegaldesleukin, um agonista da via IL2, cujo mérito seria transformar um tumor frio, ou seja, que escapa ao sistema imunológico, em um tumor quente. Os estudos preliminares estão em curso.

A propósito dos marcadores: O PHIP (pleckstrin homology domain-interacting protein) é um marcador de mau prognóstico, associado à ulceração do melanoma, diminuição da sobrevida sem metástase, especialmente em melanoma com mutação NRAS ou expressão da proteína PTEN. Isso o tornaria um marcador complementar para a LDH, aumentada no melanoma metastático, e especialmente um potencial alvo terapêutico.

Fotoproteção
Reconhece-se que o uso de protetores solares reduz a incidência de melanomas, especialmente se o hábito é desenvolvido na infância. Vale lembrar, entretanto, que a quantidade de filtro aplicada é mais importante do que o índice FPS; a mudança de um FPS 30 para um 50 apenas bloqueia 1,7% de UV adicionais. Por outro lado, um FPS 30 aplicado a 0,5mg/cm2 é na realidade 8,8, um FPS 50 a 0,5mg/cm2 torna-se um FPS 14: a dose certa é, portanto, de 2mg/cm2, que representa o volume de uma bola de golfe para todo o corpo de um adulto e quase nunca é feita na vida real…. Estudos comportamentais destacam a importância de acompanhar nossa prescrição de filtros não apenas com uma explicação escrita sobre os benefícios da fotoproteção, mas também com uma demonstração “ao vivo” da quantidade a ser aplicada.
O estado do Havaí acaba de proibir os protetores solares contendo produtos químicos conhecidos por prejudicar os recifes de coral. O projeto, que foi aprovado pelos legisladores em maio de 2018, entrará em vigor em 1 de janeiro de 2021. Nesta fase, será proibida a venda ou distribuição de protetores solares não sujeitos a receita médica que contenham oxibenzona e octoxoxato. Deve-se notar que os protetores solares nos EUA são rotulados como “Reef friendly” sempre que possível.
As considerações ecológicas complicam nosso discurso, mas não há dúvida de que os fabricantes encontrarão soluções eficazes que respeitem o meio ambiente e os pacientes, que estão cada vez mais preocupados com os desreguladores endócrinos e a toxicidade dos produtos.
Um problema emergente relacionado com esta problemática é a fabricação de cremes solares em casa. No melhor dos casos, as receitas que circulam na Internet contêm óxido de zinco, mas muitas vezes apenas óleos essenciais, manteiga de karité, óleo de coco ou de abacate… que são apenas anti-inflamatórios e calmantes. TRATAMENTOS COM ANTICORPOS NA DERMATITE ATÓPICA (DA)
Resumo por: Dr. Rémi MAGHIA

Dra. Emma GUTTMAN (Dermatologista, Estados Unidos)

Emma GUTTMAN, que publica muitos estudos sobre o assunto, deu uma ampla visão geral da atual revolução terapêutica na DA, com, em particular, muitas novas abordagens sendo estudadas no pipeline.
Foi demonstrado nos últimos anos que existe, de fato, todo um espetro de fenótipos de DA: DA americana, DA asiática, DA afro-americana, DA pediátrica, com diferentes caraterísticas em termos de fenótipo clínico, tipo de barreira epidérmica e polarização imune. Todos estes subtipos de DA partilham uma ativação sustentada de Th2.
Mas a estratificação por biomarcadores específicos dos diferentes fenótipos da DA pode ser uma questão importante no desenvolvimento de uma abordagem personalizada na DA.

O dupilumabe inibe as vias de sinalização de IL4 e IL13.
Este neutraliza defeitos na barreira epidérmica da DA em 16 semanas em um estudo (Guttman, manuscrito submetido em 2018). O dupilumabe tem impacto tanto na inflamação como na disfunção da barreira da DA. Isto estabelece o eixo Th2 e as citocinas IL4 e IL13 como patogênicas na DA, que é uma doença de imunidade, como a psoríase.

A inibição de IL13
A inibição de IL13 é suficiente para controlar a DA, ou devemos inibir a IL4 e a IL13?
O tralokinumabe é um anticorpo monoclonal totalmente humanizado que tem como alvo a IL13: um estudo de fase 2b (Wollenberg, 2018) em pacientes com DA moderada a severa, combinado com corticosteróides tópicos versus placebo+ dermocorticoides. Delta de 14,8% na pontuação do EASI vs. placebo em 12 semanas.
O Lebrikizumab é também um anticorpo monoclonal humanizado contra a IL13: estudo de fase 2 em monoterapia placebo-controlada: em 16 semanas a resposta do EASI 75 é 60% vs 24% para o placebo.
Efeitos colaterais: principalmente a conjuntivite.

Podemos inverter o curso da DA visando a “citocina do prurido” IL31?
O racional para visar a IL31: é considerada como a citocina do prurido, possui receptores em neurônios e queratinócitos, tem expressão aumentada nas lesões da DA e está correlacionada com a gravidade da doença.
– O nemolizumabe é um anticorpo anti-IL31: estudo de fase 2b nemolizumabe + dermocorticoides em adultos com DA severa e prurido severo (Wollenberg, AAD 2019). Resultados em 24 semanas: boa eficácia para o prurido, mas modesta contra a severidade da DA. Dados de segurança: principalmente exacerbações da DA (4 a 18%, dependendo das doses administradas).
Um anti-OSM: o KPL 716 inibe tanto a IL31 como a oncostatina M: estudo de fase 1b na DA, escalada de dose.

Um anti IL22: o ILV 094 como monoterapia na DA (Guttman, 2018).
Há maior resposta molecular em pacientes com expressão de IL22 aumentada (Brunner, 2018).
Tomar como alvo a via de sinalização OX40: Estudo de Fase 2a (Guttman 2019): Ensaio de anticorpos monoclonais Anti-OX40 na DA moderada a severa. Novos dados sugerem que o antagonismo de OX40 pode não apenas eliminar a inflamação Th2, mas também aumentar os Tregs e permitir tolerância e modificação da doença.
Anticorpo monoclonal anti IL7: Estudo de fase 1 (Thaçi, AAD 2018) em adultos com DA moderada a severa: eficácia.
Um anti IL33: o ANB020: prova de conceito fase 2a na DA.

Em conclusão
A DA é cada vez mais reconhecida como uma doença sistêmica, destacando a necessidade de tratamentos sistêmicos para pacientes com DA severa.
O eixo Th2 é central, mas não é o único.
O pipeline terapêutico é sólido, com muitos alvos promissores e moléculas em desenvolvimento. DERMATOLOGIA HUMANITÁRIA
Resumo por: Dr. Christian MUTEBA BASEKE

No meu quinto e último dia de relatos, eu me interessei pela dermatologia humanitária.
Os obstáculos de tratamento e as desigualdades da saúde: pobreza, gênero, status social.

Treinamento para tratamento de doenças de pele em áreas rurais da África do Sul
Dr. Ncoza DLOVA (Dermatologista, África do Sul)

– Distribuição de dermatologistas no mundo e na África subsaariana (7 países, proporção urbana=1/1.000.000, proporção rural = 1/50.000.000
– Desafios: falta de dermatologistas em hospitais da periferia; pouca especialização a nível primário, local e regional; contexto de alta prevalência de dermatoses e infecção por HIV
– Proporção de dermatologistas/pacientes na África do Sul: 1/216.000 pessoas, 70% no setor privado, 30% no setor público, 90% dos dermatologistas estão em áreas urbanas, 3% estão em áreas rurais
– A teledermatologia adota uma iniciativa hospitalar em áreas rurais
– Cada consultor adota um hospital rural: desenvolvimento da tecnologia, cobertura por WhatsApp para várias localidades; dentro do nosso hospital, isso tem sido um meio para atendermos pacientes, fornecemos atendimento instantâneo, isso nos permitiu gerenciar muitos pacientes em hospitais da periferia, evitando a transferência desnecessária e o custo disso; cada consultor oferece atendimento por WhatsApp de acordo com a iniciativa “Adote um hospital”.

Dermatologia comunitária: uma experiência mexicana
Dr. Guadalupe ESTRADA (Dermatologista, México)

– Médico especialista no México estabelecido em áreas urbanas, 20 dermatologistas/3.533.000
-1986, tratamento dermatológico (comunidades carentes, distantes devido à topografia), alcance de comunidades isoladas, tornando a dermatologia acessível
– Problemas de pele em comunidades isoladas: disfunções de pele (vitiligo, albinismo, psoríase, micetoma), idiossincrasia (o mau-olhado favorece a escabiose), recursos limitados
– Como mudar um programa eficiente: diminui os custos (logística, segurança, distância, encaminhamento de pacientes de cada região, medicamentos mediante solicitação, seleção de pacientes necessitados, capacitação de profissionais da saúde, resposta a curto prazo, adaptação, acessibilidade gratuita)
– Semente – cuidado – nutrida – estiagem – florescimento – crescimento.

Integração de DTNs em programas comunitários
Dra. Claire FULLER (Dermatologista, Reino Unido)

– Em junho de 2017, a OMS listou 20 categorias de doenças tropicais negligenciadas (DTNs): úlcera de Buruli, doença de Chagas, dengue e chikungunya, dracunculose, equinococose, intoxicações alimentares, tripanossomíase africana, leishmaniose, hanseníase, filariose linfática, micetoma, oncocercose, raiva, escabiose e outros ectoparasitas, esquistossomose, helmintíase transmitida pelo solo, envenenamento por picada de cobra, teníase, tracoma, bouba
– Prevalência mundial de doenças de pele comuns (estudo GBD 2010): escabiose (130 milhões = global, 36 milhões = África subsaariana), bacteriana (157 milhões = global, 45 milhões = África subsaariana), eczema (220 milhões = global, 29 milhões = África subsaariana)
– Estratégias de integração: dentre as doenças de pele com programas de controle existentes, com movimentos de controle de DTN mais amplos, dentro dos objetivos de desenvolvimento sustentável, a integração para aumentar a resiliência do atendimento de saúde precário
– Oportunidade de espectro e carga: ≥50% das doenças na lista de DTNs da OMS apresenta manifestações na pele; os postos de saúde primária tratam principalmente crianças afetadas por doenças de pele mais comuns e altamente
tratáveis
– Mapeamento e vigilância integrada das doenças
– Diagnóstico clínico integrado: nenhum teste, exame da pele obrigatório (treinamento, suporte [teledermatologia])
– Controle integrado da comunidade, administração de medicamentos em massa
– Requisitos para uma integração bem-sucedida: suporte de líderes de saúde globais, suporte e parceria políticos, recursos e financiamento.

Doenças de pele e DTNs na África Ocidental
Dra. Yotsu RIE (Dermatologista, Japão)

– Abordagem integrada ao controle de DTNs de pele: vigilância, administração de medicamentos em massa e profilaxia, diagnóstico e tratamento, tratamento de ferimentos e linfedemas, autogerenciamento da morbidade, treinamentos e encaminhamentos
– Como melhor detectar uma DTN de pele?: tratar como uma doença de pele, sensibilização, desenvolvimento de protocolo para tratamento, desenvolver suporte de decisão clínica e sistema de encaminhamento, integração com outros programas de saúde, aumento da colaboração internacional e envolvimento local, DTN de pele ocorre em um contexto de alta prevalência de doenças de pele comuns. Abordar essas questões pode ser fundamental
– Tópicos recentes para a integração de DTNs de pele: UB+lepra+bouba a nível nacional ocorrem em vários países da África Ocidental, administração de medicamentos em massa, para doenças reconhecidas na África Ocidental (noma, micetoma…), ferramentas de saúde/teledermatologia.

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