Melasma

O Melasma é uma hipermelanose adquirida caracterizada pelo aparecimento de manchas acastanhadas localizadas principalmente no rosto e ramente no corpo. Ocorre preferencialmente em mulheres hispânicas e asiáticas e em cerca de dez por cento dos homens.

A causa do melasma é desconhecida estando envolvidos fatores genéticos raciais, hormonais e ambientais como a radiação ultravioleta. O cloasma gravídico está associado as mudanças hormonais deste período e em geral desaparece após o parto. O principal fator de estímulo é o sol.

O diagnóstico do melasma é essencialmente clínico, podendo ser classificado em superficial ou profundo conforme o local do excesso do pigmento melânico. A lâmpada de Wood que emite luz ultravioleta incidindo na pele realça o melasma epidérmico e mascara o melasma dérmico.

Ainda não houve identificação de genes específicos ligados ao melasma, mas a prevalência maior nos hispânicos e asiáticos além da ocorrência familiar sugerem a participação genética.

 

Clínica

As manchas comprometem áreas expostas, são extensas e sem delimitação. O melasma pode ser dividido em malar, centrofacial e mandibular conforme a região comprometida. Ele pode aparecer ou piorar na gravidez, e neste caso é chamado de cloasma gravídico. O diagnóstico do melasma é essencialmente clínico, podendo ser classificado em superficial ou profundo conforme o local do excesso do pigmento melânico. A lâmpada de Wood que emite luz ultravioleta incidindo na pele realça o melasma epidérmico e mascara o melasma dérmico.

O exame histopatológico releva nos casos de melasma epidérmico, depósito aumentado de pigmento melânico na camada basal e através de toda epiderme inclusive extrato córneo. O melasma dérmico é caracterizado pelo depósito de melanina nos macrófagos perivasculares ao redor dos vasos superficiais e profundos. O melasma pode ser misto com excesso de pigmento na epiderme em certas áreas e excesso de pigmento na derme em outros. Há controvérsia se ocorre ou não aumento do número de melanócitos, mas há maior número de melanossomas nos dendritos dos mesmos.

 

Diagnóstico diferencial

O melasma deve ser diferenciado de hiperpigmentações que ocorrem por drogas como tetraciclina, fenotiazídicos, ou amiodarona. Além disso casos de fotosensibilidades levando a pigmentação pós inflamatório também participam da lista dos diagnósticos diferenciais. O líquen plano actiníco pode ser idêntico ao melasma e ter somente distinção histopatológica. A ocronose exógena causado pelo uso excessivo de hídroquinona deve ser diferenciada do melasma através de história clínica e histopatologia.

 

Etipatologia

A causa do melasma é desconhecida estando envolvidos fatores genéticos raciais, hormonais e ambientais como a radiação ultravioleta. O cloasma gravídico está associado as mudanças hormonais deste período e em geral desaparece após o parto.

Ainda não houve identificação de genes específicos ligados ao melasma, mas a prevalência maior nos hispânicos e asiáticos além da ocorrência familiar sugerem a participação genética.

A participação do estrógeno e progesterona na etiologia destas manchas tem fortes indícios pela relação tanto com a gravidez como com o uso de anticoncepcionais. Dosagens séricas destes hormônios em mulheres com melasma são normais e idênticas aquelas do grupo controle.

Os níveis do hormônio melanotrófico também não apresentam alterações nos pacientes com melasma.

Alguns trabalhos sugerem a relação do aparecimento do melasma com doenças da tiróide especialmente aquelas auto imunes. Outros, demonstraram a elevação sérica do hormônio luteotrófico (LH) , sugerindo relação com algum grau de hiperandrogenismo.

Já foram encontrados receptores estrogênicos nos melanócitos cultivados e demonstrou-se que o hormônio aumenta a melanogenese e a atividade da tirosinase. Alguns estudos também comprovaram que estimulam a formação de melanina e atividade do tirosinase. Alguns autores realçam a relação entre o ACTH e a produção melânica.

Os melanócitos do melasma, parecem ter comportamento diferente daqueles da pele normal pois quando abrasados voltam a produzir o mesmo nível de melanina. Especula-se que tenham receptores e que a ligação hormônio receptor seja mais eficiente e interfira na melanogenese local.

A radiação ultravioleta do sol e de lâmpadas artificiais estimula os melanócitos “in vivo” e em cultuas. A exposição solar aumenta os melanócitos da camada basal, a produção e transferência da melanina. A pigmentação pode ser imediata, ou tardia. Estudos bioquímicos sugerem que a pigmentação imediata envolve a oxidação de melanina pré-formada e relaciona-se a ultra violeta A 320-400mm.

A pigmentação tardia ocorre por comprimento de onda na faixa da radiação B 290-320mn e estimula a formação de novas células, a produção melânica e a transferência da mesma.

A melanogenese induzida pela radiação ultravioleta é bastante complexa envolvendo receptores hormonais do hormônio melanotrófnco participação da vitamina D3, além do desencadeamento de cascata inflamatório com formação de radicais superóxidos.

A pele com melasma parece responder mais intensamente ao estímulo da radiação ultravioleta.

Como tratar

É fundamental que a paciente com melasma proteja a pele do sol, porém o filtro solar tem que obedecer certas características específicas: filtro solar físico com proteção alta e com pigmentos coloridos (base). Existem dois tipos de filtro solar:

1-Filtro químico, onde a molécula se combina com a radiação ultravioleta do sol e transforma a mesma em calor.

2-Filtro físico, onde a molécula funciona como barreira e reflete a luz ultravioleta, não deixando a mesma agredir a pele.

O melasma piora com o calor e, portanto, o filtro físico é melhor ou pelo menos, a mistura dos dois com número alto de fator de proteção. Além disso, novos estudos têm demonstrado que a luz visível, que está nas lâmpadas, computadores etc.. mancha a pele e pior, só mancha peles escuras ou já pigmentadas. Não existe filtro solar para proteger da luz visível e no momento somente os filtros com cor (pigmento) irão oferecer proteção com relação a essa indicação.

Outra questão muito simples, porém, muito importante é que a pele do melasma não pode e não deve ficar vermelha, irritada, queimando ou com ardor. Isto porque, nesses casos, a mancha irá piorar, pois qualquer inflamação piora a hiperpigmentação. Sendo assim a pele com melasma, além de filtro solar com cor, precisa de hidratação com substâncias calmantes. Lembrar que qualquer tratamento agressivo como peelings, laser de CO2, esfoliações, podem produzir efeito rebote.

Muitas vezes, um ótimo filtro solar, repetido várias vezes ao dia, associado a uma pele bem limpa e hidratada, pode ser meio caminho andado para o tratamento do melasma.

Para o tratamento do melasma devemos traçar um plano estratégico para obter resultados mais satisfatórios uma vez que trata-se de dermatose crônica, e de etiopatogenia desconhecida.

Estratégia:

1. Proteção em relação à radiação solar

Em relação a proteção solar, trabalhos atuais denotam a ação positiva de “fotoprotetores sistêmicos”. Protocolo randomizado duplo cego, provou que a associação de Vitamina C 2g e Vitamina E 1000 UI comparado com placebo é eficiente em evitar a queimadura em pele agredida pela radiação ultra violeta.
Inúmeros trabalhos também realçam a importância da betacaroteno na proteção solar sistêmica.

O filtro solar tópico deve ser usado todos os dias, várias vezes principalmente em nosso meio. Atualmente os filtros tem protegido toda gama de radiação inclusive infravermelho. No caso da fotoproteção para tratamento do melasma é necessário que o filtro proteja em relação ao comprimento de onda B e também o comprimento onda A . A associação de filtros químicos e físicos é melhor pois incrementa a qualidade do bloqueador. Deve ser utilizado o dióxido de titânico e óxido de zinco associado a outros químicos como parsol ou benzafenonas.

O número da proteção deve ser pelo menos 15 para a radiação B e no mínimo 5 para radiação A.

É importante no tratamento do melasma que haja consciência da necessidade de proteção solar diária, além de evitar o excesso de radiação sempre que possível.

2. Inibição da atividade dos melanócitos

Para que ocorra inibição da atividade global do melanócito, é importante evitar radiação solar e utilizar filtro solar, sistêmico e tópico diariamente, várias vezes ao dia. Está comprovado que a radiação solar induz a melanogenese aumentando o número total de melanócitos, melanossomas e melanina.

A área pigmentada escurece mais do que a área normal devido a hiperatividade do melanócito local.

Outros fatores devem ser enfatizados como evitar o uso de drogas fotosensibilizantes. O uso de anticoncepcionais precisa ser descontinuado para obter melhores resultados uma vez que há associação direto do estrógeno e progesterona com o melasma.

A agressão e manipulação da área com melasma deve ser evitado. Toda inflamação no local tende a escurecer mais a mancha devido a pigmentação pós inflamatória.

3. Inibição da síntese de melanina.

A inibição da síntese de melanina pode ser feita com vários clareadores como os enumerados na tabela 1
Tabela 1: Tratamento tópico do melasma para inibir a síntese da melanina

Ação Agente
Inibidor da tirosinase Hidroquinona
Ácido kógico
Ácido azeláico
Arbutin
Melawhite
Inibição da produção de melanina Ácido ascórbico, magnésio-L-ascorbil-2 fosfato
Glutadiona
Toxidade seletiva ao melanócito Mercúrio amoniacal
Isopropilcatecol
N-Acetil-4-S-cistearninofenol
N-2,4-Acetoxifenil-etilacetamina
N-Acetilcisteina
Supressão não seletiva da melanogenese Indometacina
Corticoesteroides

A hidroquinona age na tirosinase provocando sua inibição. Ela é derivada do fenol sendo citotóxica, principalmente se usada em doses altas e períodos prolongados. A utilização deste agente terapêutico para tratamento do melasma deve ser na concentração de 4 a 5%. Concentrações de 2% são menos ativas e utilizadas em cosméticos terapêuticos pois até este nível não há efeitos colaterais marcantes.

Concentrações maiores do que 10% irritam a pele provocando avermelhamento e piora da mancha. A hidroquinona ainda é o despigmentante mais utilizado para o tratamento do melasma. A associação de hidroquinona 5%, tretinoína 0,1%, dexametasona 0,05% em veículo alcoólico é conhecida como fórmula de “Kligman”que a preconizou para o uso no melasma. O ácido retinóico ou tretinoína foi usado em vários trabalhos comparativos e comprovou seu efeito clareador. Esta substância melhora e homogeiniza o extrato córneo e provoca efeitos de “limpeza” da melanina localizada na epiderme. Além de potencializar o efeito da lúdroquiriona, a tretinoína tem efeito despigmentante primário cujo mecanismo ação não é explicado. O corticoesteróide tem efeito despigmentaste e vários trabalhos demonstram esta ação. Na fórmula de Kliginan a associação com corticóide diminue o potencial irritante da tretinoína e também da hidroquinona. Por outro lado, o efeito colateral de atrofia que ocorre com o uso dos corticóides é compensado pelo efeito proliferativo do ácido retinóico. A fórmula de Migman pode ser modificada para outros veículos ou concentrações de cada agente. Alguns autores preconizam o uso de betametasona no lugar da dexametasona. Associados ao uso da fórmula de Klignian podem ser intercalados produtos como alfa hidroxiácidos, principalmente o ácido glicólico, e tático entre outros.

Usar a fórmula de Kligman à noite, em noites alternadas com um creme de alfa hidroxiácido (glicólico de 48%) e ácido kógico 0,5-0.2%. Considero importante, utilizar a hidroquinona uma vez por dia além da fórmula de Mignian, dando preferência para produtos industrializados e estáveis.

O ácido azelaico é um ácido dicarboxilico que compete com a tirosinase inibindo sua atividade. Sua ação também é antioxidarnte, preconizando-se a dose de 20%. Alguns trabalhos tentam demonstrar que ácido azelaico a 20% teria o mesmo efeito da hidroquinona 4%. Esta não é a minha experiência pois considero a hidroquinona mais ativa.

A vitamina C de uso tópico em doses adequadas inibe a ação do triasinose além de ter efeitos antioxidantes. Trabalhos atuais demonstram sua eficácia no tratamento de manchas tipo melasma “in vitro”, porém “in vivo” sua ação é limitada pela instabilidade. Novos produtos estão no mercado com concentrações mais altas, porém há dificuldades de estabilização e penetração. O produto eficiente é aquele que tem concentração entre 5% a 10% de ácido ascórbico em solução hidroalcóolica. A atividade antioxidante da vitamina C é importante uma vez que a radiação solar induz a melanogenese incitando a formação de radicais livres.

O ácido kógico é citado em alguns trabalhos. É um derivado do arroz que também inibe a ação da tirosinase. É pouco irritante e pode ser associado a outras substâncias na concentração de 0,5 a 2%.

O Arbutin é um derivado metabólico da hidroquinona, inibe a tirosinase e pode ser usado de 2 – 4% provocando menor irritação que a hidroquinona. Outras substâncias na literatura como melawhite, isopropilcatenol, cisteaminofenol, melfade, entre outras, necessitam de confirmação, pois há relatos esparsos sem controle cego.

4. Remoção da melanina

A remoção da melanina pode ser feita com uso de “peelings” que promovem a esfoliação da pele,
eliminando a melanina. São utilizados de preferência os peelings superficiais como: pasta de resorcina 40%, solução de Jessner, ácido retinóico 1 a 3%, ácido glicólico 70%, ácido salicílico 30%. Os peelings superficiais são eficientes para o tratamento do melasma epidérmico porém tem pouca ação no melasma dérmico. Alguns autores preconizam à associação de Jessner mais ácido tricloroacético 30 a 40% para o melasma dérmico, porém devemos estar atentos para o quadro inflamatório para evitar a hiperpigmentação residual. Os peelings superficiais são realizados semanalmente, entre 6-10, após preparo e tratamento com clareadores locais.

5. Rompimento dos grânulos de melanina

Alguns aparelhos de laser através do mecanismo fototermólise seletiva podem atingir a melanina com maior especificidade. O laser pode melhorar as manchas de melasma porém costuma haver recidiva .
Muitas vezes após o clareamento do melasma com produtos tópicos, observa-se que há vasos dilatados formando rede que sombreia esta hiperpigmentação. O laser seletivamente pode ser usado para queimar estes vasos clareando as manchas. O laser deve ser usado após o preparo da pele com clareadores. A fluência (joules/cm2) deve ser pequena para evitar queimadura. Ele é um tratamento coadjuvante e não é eficaz isoladamente.

Tratamento clínico

O melasma deve ser tratado com cremes clareadores, de preferência que não inflamem ou irritem a pele. Há inúmeros ativos clareadores, como hidroquinona, arbutin, ácido ascórbico (vitamina C), ácido azelaico, ácido kógico, ácido retinoico, ácido tranexâmico, entre outros. O ideal é uma combinação adequada de clareadores com antioxidantes e hidratantes que devem ser usados à noite. Os cremes não devem irritar ou manchar a pele e a hidratação é fundamental para manter a barreira cutânea íntegra.

Hoje também se utilizam substâncias de uso interno para contribuir no tratamento do melasma. Nesse caso, o ácido tranexâmico, que é um derivado da lisina, agente antifibrinolítico, tem se mostrado interessante na dose de 250mg de 2 a 3 vezes ao dia, por períodos de 4 a 6 meses. O ácido tranexâmico por via oral, é um remédio usado para pacientes com hemorragia e precisa ser receitado pelo médico, pois há necessidade de avaliação prévia e de exames de sangue, que irão checar se há pré-disposição para trombose ou problemas de coagulação. Ainda não é sabido qual o seu exato mecanismo de ação para tratar o melasma, mas essa substância tem várias ações entre elas, inibir o fator de crescimento endotelial e a melanogênese, evitando os estímulos que pioram o melasma.

Peelings

Os peelings ajudam a clarear a pele e devem ser superficiais, para não provocar inflamação.  Podemos utilizar peelings de ácido glicólico, mandélico,retinoico, além da ATA em baixa concentração. Os peelings podem ser feitos a cada 15 dias e de 4 a 6 sessões, sempre acompanhado do uso do filtro solar.

Microagulhamento

O microagulhamento é um tratamento onde se utilizam agulhas que fazem microperfurações na pele que provocam um ligeiro sangramento. Essa técnica é interessante para melhorar a qualidade da pele e provoca clareamento relativo. O mecanismo de ação ainda não é conhecido.

Laser

O laser ideal para o tratamento do melasma é o Q-Switched Nd Yag 1064nm, que tem baixa energia e pulso muito rápido. São realizadas 12 sessões semanais e a pele fica rosada no dia da aplicação, mas não impede as atividades do dia a dia. Esse laser não libera altas quantidades de calor e por isso é o ideal para o tratamento do melasma.

Muitos outros lasers já foram utilizados como o CO2 e também a luz pulsada, porém a maioria provoca muito rebote. Enquanto um laser normal pode ter energia de 30 a 40 J esse só vai até 1.8 J – 2.0 J e com pulso em nanosegundos.

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