Melasma

O que é?

O Melasma é uma hipermelanose adquirida caracterizada pelo aparecimento de manchas acastanhadas localizadas principalmente no rosto e ramente no corpo. Ocorre preferencialmente em mulheres hispânicas e asiáticas e em cerca de dez por cento dos homens.

 

A causa do melasma é desconhecida estando envolvidos fatores genéticos raciais, hormonais e ambientais como a radiação solar. O cloasma gravídico está associado as mudanças hormonais deste período e em geral desaparece após o parto. O principal fator de estímulo é o sol.

O diagnóstico do melasma é essencialmente clínico, podendo ser classificado em superficial ou profundo conforme o local do excesso do pigmento melânico.

Ainda não houve identificação de genes específicos ligados ao melasma, mas a prevalência maior nos hispânicos e asiáticos além da ocorrência familiar sugerem a participação genética.

 

Como tratar

É fundamental que a paciente com melasma proteja a pele do sol, porém o filtro solar tem que obedecer certas características específicas: filtro solar físico com proteção alta e com pigmentos coloridos (base). Existem dois tipos de filtro solar:

1-Filtro químico, onde a molécula se combina com a radiação ultravioleta do sol e transforma a mesma em calor.

2-Filtro físico, onde a molécula funciona como barreira e reflete a luz ultravioleta, não deixando a mesma agredir a pele.

O melasma piora com o calor e, portanto, o filtro físico é melhor ou pelo menos, a mistura dos dois com número alto de fator de proteção. Além disso, novos estudos têm demonstrado que a luz visível, que está nas lâmpadas, computadores etc.. mancha a pele e pior, só mancha peles escuras ou já pigmentadas. Não existe filtro solar para proteger da luz visível e no momento somente os filtros com cor (pigmento) irão oferecer proteção com relação a essa indicação.

Outra questão muito simples, porém, muito importante é que a pele do melasma não pode e não deve ficar vermelha, irritada, queimando ou com ardor. Isto porque, nesses casos, a mancha irá piorar, pois qualquer inflamação piora a hiperpigmentação. Sendo assim a pele com melasma, além de filtro solar com cor, precisa de hidratação com substâncias calmantes. Lembrar que qualquer tratamento agressivo como peelings, laser de CO2, esfoliações, podem produzir efeito rebote.

Para o tratamento do melasma devemos traçar um plano estratégico para obter resultados mais satisfatórios uma vez que trata-se de dermatose crônica, e de etiopatogenia desconhecida.

Estratégia:

1. Proteção em relação à radiação solar

Em relação a proteção solar, trabalhos atuais denotam a ação positiva de “fotoprotetores sistêmicos”. Protocolo randomizado duplo cego, provou que a associação de Vitamina C 2g e Vitamina E 1000 UI comparado com placebo é eficiente em evitar a queimadura em pele agredida pela radiação ultra violeta.
Inúmeros trabalhos também realçam a importância da betacaroteno na proteção solar sistêmica.

2. Inibição da atividade dos melanócitos

Para que ocorra inibição da atividade global do melanócito, é importante evitar radiação solar e utilizar filtro solar, sistêmico e tópico diariamente, várias vezes ao dia. Está comprovado que a radiação solar induz a melanogenese aumentando o número total de melanócitos, melanossomas e melanina.

A área pigmentada escurece mais do que a área normal devido a hiperatividade do melanócito local.

Outros fatores devem ser enfatizados como evitar o uso de drogas fotosensibilizantes. O uso de anticoncepcionais precisa ser descontinuado para obter melhores resultados uma vez que há associação direto do estrógeno e progesterona com o melasma.

A agressão e manipulação da área com melasma deve ser evitado. Toda inflamação no local tende a escurecer mais a mancha devido a pigmentação pós inflamatória.

3. Tratamento clínico

O melasma deve ser tratado com cremes clareadores, de preferência que não inflamem ou irritem a pele. Há inúmeros ativos clareadores, como hidroquinona, arbutin, ácido ascórbico (vitamina C), ácido azelaico, ácido kógico, ácido retinoico, ácido tranexâmico, entre outros. O ideal é uma combinação adequada de clareadores com antioxidantes e hidratantes que devem ser usados à noite. Os cremes não devem irritar ou manchar a pele e a hidratação é fundamental para manter a barreira cutânea íntegra.

4. Remoção da melanina

A remoção da melanina pode ser feita com uso de “peelings” que promovem a esfoliação da pele,
eliminando a melanina. Os peelings superficiais são eficientes para o tratamento do melasma epidérmico porém tem pouca ação no melasma dérmico e devem ser realizados semanalmente, entre 6-10, após preparo e tratamento com clareadores locais.

5. Rompimento dos grânulos de melanina

Alguns aparelhos de laser através do mecanismo “fototermólise seletiva” podem atingir a melanina com maior especificidade. O laser pode melhorar as manchas de melasma porém costuma haver recidiva .
Muitas vezes após o clareamento do melasma com produtos tópicos, observa-se que há vasos dilatados formando rede que sombreia esta hiperpigmentação. O laser seletivamente pode ser usado para queimar estes vasos clareando as manchas. O laser deve ser usado após o preparo da pele com clareadores. A fluência (joules/cm2) deve ser pequena para evitar queimadura. Ele é um tratamento coadjuvante e não é eficaz isoladamente.

6. Inibição da síntese de melanina.

A inibição da síntese de melanina pode ser feita com vários clareadores como os enumerados na tabela 1
Tabela 1: Tratamento tópico do melasma para inibir a síntese da melanina

Ação Agente
Inibidor da tirosinase Hidroquinona
Ácido kógico
Ácido azeláico
Arbutin
Melawhite
Inibição da produção de melanina Ácido ascórbico, magnésio-L-ascorbil-2 fosfato
Glutadiona
Toxidade seletiva ao melanócito Mercúrio amoniacal
Isopropilcatecol
N-Acetil-4-S-cistearninofenol
N-2,4-Acetoxifenil-etilacetamina
N-Acetilcisteina
Supressão não seletiva da melanogenese Indometacina
Corticoesteroides

Peelings

Os peelings ajudam a clarear a pele e devem ser superficiais, para não provocar inflamação.  Podemos utilizar peelings de ácido glicólico, mandélico,retinoico, além da ATA em baixa concentração. Os peelings podem ser feitos a cada 15 dias e de 4 a 6 sessões, sempre acompanhado do uso do filtro solar.

Microagulhamento

O microagulhamento é um tratamento onde se utilizam agulhas que fazem microperfurações na pele que provocam um ligeiro sangramento. Essa técnica é interessante para melhorar a qualidade da pele e provoca clareamento relativo. O mecanismo de ação ainda não é conhecido.

Laser

O laser ideal para o tratamento do melasma é o Q-Switched Nd Yag 1064nm, que tem baixa energia e pulso muito rápido. São realizadas 12 sessões semanais e a pele fica rosada no dia da aplicação, mas não impede as atividades do dia a dia. Esse laser não libera altas quantidades de calor e por isso é o ideal para o tratamento do melasma.

Muitos outros lasers já foram utilizados como o CO2 e também a luz pulsada, porém a maioria provoca muito rebote. Enquanto um laser normal pode ter energia de 30 a 40 J esse só vai até 1.8 J – 2.0 J e com pulso em nanosegundos.

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