Acne e Ciclo Menstrual

A acne, hidradenite supurativa, dermatite seborreica e dermatite perioral são alterações de pele inflamatórias, crônicas que fazem parte do dia a dia do dermatologista.

Dentre elas, a acne, mais prevalente e perturbadora é uma doença do folículo pilossebáceo, inflamatória, crônica cuja etiopatogênese envolve: genética, hormônios androgênicos, excesso de produção sebácea, hiperqueratinização do folículo, aumento do crescimento bacteriano e inflamação.

A acne compromete dois grupos distintos:

  1. Adolescentes com lesões polimorfas em todo rosto e também costas e peito com variação da gravidade e com influência importante do histórico familiar (genética).
  2. Mulheres adultas com mais de 25 anos com lesões localizadas predominantemente no queixo e pescoço, doloridas e inflamadas. Estas mulheres, em geral, nunca apresentaram acne quando adolescentes.

Nos dois grupos, tanto nas adolescentes como nas mulheres adultas, é frequente a queixa de piora do quadro no período pré-menstrual.

A hidradenite supurativa é uma doença inflamatória crônica cuja etiopatogênese está relacionada com a oclusão folicular. O quadro clínico desta alteração caracteriza-se por lesões inflamadas tipo pápulas e nódulos geralmente múltiplos, que se comunicam internamente provocando inflamação grave que compromete principalmente axilas, virilha e região perianal. A hidradenite supurativa em seus variados graus também tem tendência de piorar antes da menstruação e assim como a acne parece ser influenciada pela variação hormonal do ciclo menstrual.

Os quadros inflamatórios de dermatite seborreica e dermatite perioral também podem piorar com as mudanças hormonais do ciclo, porém a queixa é menos frequente e menos evidente quando comparadas com acne.

Essa característica de piora das lesões na pré menstruação é conhecida na prática clínica e estudada na literatura específica, mas apesar disso, ainda não se conhece o mecanismo de ação que provoca essa piora. Há poucos trabalhos na literatura científica que expliquem e embasem a etiopatogênese dessa alteração.

Alguns autores já em 1973 realçavam que 60% a 70% das mulheres com acne pioravam na pré menstruação. Um estudo que avaliou 400 mulheres entre 12 e 52 anos através de um questionário completo sobre o comportamento da acne detectou 177(44%) mulheres que pioraram da acne no período da pré menstruação. Neste trabalho, a severidade do quadro, a etnia e o tratamento não tiveram relação com a piora.

A discussão sobre o comportamento clínico da acne durante o ciclo pré menstrual gira em torno de vários fatores e mecanismos tais como: produção de sebo, obstrução do óstio folicular, variação cíclica dos estrógenos e andrógenos, barreira cutânea, reatividade da pele e idade da paciente em questão.

A relação entre a variação da produção do sebo durante o ciclo menstrual é evidenciada em alguns trabalhos. Esta oscilação pode estar relacionada aos níveis de estradiol no início do ciclo e da progesterona no final do mesmo. A progesterona quando metabolizada produz andrógenos que estimulam receptores específicos, produzindo mais sebo e mudando a característica do mesmo.

O aumento da produção sebácea também modifica o microbioma da pele, gerando alterações da imunidade inata com produção de citoquinas inflamatórias e formação de lesões papulosas e inflamadas. A abertura do óstio folicular sofre variações no decorrer do ciclo menstrual e sua oclusão na segunda fase do ciclo e favorece a piora das lesões inflamatórias da acne.

Em 2004 um estudo em 41 mulheres entre 18 – 44 anos evidenciou 63% de piora na pré-menstruação e o número de lesões inflamadas aumentou em 25% delas. Nessa linha há estudos que demonstram que o tipo lesão mais frequente na fase lútea são as pápulas e nódulos inflamados quando comparados com lesões não inflamatórias tipo “comedões”.

Um protocolo muito interessante observou que a reatividade da pele ao teste de contato realizado em 29 mulheres com ciclo menstrual normal foi mais intensa durante a fase lútea. Neste estudo se observou que a pele quando testada com “ lauril sulfato”  teve maior inflamação no dia 01 quando comparada nos dias  09 – 11 do ciclo. Podemos imaginar, através desses estudos que a reatividade da pele sofre modificações durante o ciclo menstrual com maior sensibilidade na fase final do mesmo.

Um dado constante na literatura é a piora da acne na a pre-menstruação é mais frequente em mulheres adultas do que nas adolescentes. Um estudo específico mostrou maior inflamação na fase pré-menstrual no grupo de mulheres com mais de 33 anos comparando com aquele de 20 a 33 anos.

O tratamento da acne começa com um histórico completo, identificação se estão no grupo de adolescentes ou de acne de mulheres adultas e intensidade da mesma. Em geral o tratamento para a acne leve é feito com a combinação com retinóides e antibióticos tópicos.

Na acne da mulher adulta em especial naquela que ocorre piora do quadro na pré-menstruação utilizamos anticoncepcionais específicos e ou antibióticos e anti andrógenos sistêmicos.

O uso de anticoncepcionais de uso contínuo é bastante interessante em especial nos casos de acne da mulher adulta com queixa de piora antes da menstruação. Algumas mulheres também se queixam de apresentar lesões inflamadas e doloridas na região da virilha na fase pré-menstrual. Essas lesões que podem ser desencadeadas por pelos encravados pós depilação, e causam além da dor piora da autoestima devido aos efeitos residuais como manchas e cicatrizes. No caso do uso de pílulas anticoncepcionais temos os melhores resultados com a combinação de etinilestradiol e progestágenos antiadrogenicos. Isso ocorre porque os hormônios androgênicos aumentam a produção sebácea e pioram a inflamação.

Drosperinona é um progestágeno sintético análogo a espironolactona com ação anti androgênica e sem ação estrogênica ou glicocorticoidogenica. Podemos afirmar que 3 mg da drosperinona equivale a 25mg de espironolactona. A dose de drosperinona usada nas pílulas anticoncepcionais é bem tolerada com poucos efeitos colaterais. É importante estar atento aos níveis de potássio pois pode haver casos de hiperpotassemia.

Quando utilizamos essa medicação combinada etinilestradiol + drosperinona, ocorre diminuição da produção de sebo e também das lesões inflamadas havendo maior estabilidade do quadro da acne.

Em casos de acne da mulher adulta resistente ao tratamento podemos utilizar antiandrogenicos sistêmicos como espironolactona na dose de 100mg/dia ou eventualmente dutasterida que é inibidor do 5-αredutase na dose de 0,5 mg/dia¹. Ainda no caso da associação do quadro da acne com o ovário policístico também usamos essa combinação de anticoncepcional associado as mesmas drogas anti androgenicas. Em geral, esse tratamento também melhora a alopecia androgenética e/ou hirsutismo que podem estar associados ao quadro da acne. Lembrar que tanto espironolactona como a dutasterida são medicações “off label” para o tratamento da acne da mulher adulta.

A isotretinoína sistêmica na dosagem de 0,5 a 1 mg/kg/dia também pode ser uma opção terapêutica e nesse caso é importante enfatizar que a contracepção é obrigatória devido aos efeitos teratogênicos da mesma.

A barreira cutânea é muito importante para a melhora da acne⁷.Durante o ciclo menstrual há mudanças na hidratação e sensibilidade da pele e num estudo controlado houve melhora com uso de dermocosméticos específicos⁶⁻⁷. No tratamento da acne da mulher adulta são necessários cuidados diários como limpeza, hidratação e proteção. A limpeza deve ser feita com sabonete suave e levemente adstringente 2 vezes ao dia, a hidratação preconiza produtos não comedogênicos 1 vez ao dia e o filtro solar deve ser específico para pele oleosa.

O estresse também piora a acne por estímulos hormonais e inflamatórias e, portanto, o tratamento da acne também inclui o relaxamento e bem-estar do paciente.

Finalizando, devemos realçar que o tratamento de doenças inflamatórias cutâneas influenciadas pelo ciclo menstrual como acne, hidradenite supurativa, dermatite seborreica e perioral é complexo e deve ser analisado para cada indivíduo para que possamos ter o melhor resultado.

 

Dra. Denise Steiner – CRM 36.505
Médica formada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Residência no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo
Doutora em Dermatologia pela UNICAMP
Conselheira da Sociedade Brasileira de Dermatologia
Presidente da Sociedade Brasileira de Dermatologia Regional São Paulo 2005
Presidente da Sociedade Brasileira de Dermatologia Biênio – 2013/2014
Coordenadora Científica da Sociedade Brasileira de Dermatologia – 2015/2016
Coordenadora da Educação Médica Continuada da Sociedade Brasileira de Dermatologia – 2015/2016
Professora Titular da disciplina Dermatologia da Universidade de Mogi das Cruzes
Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia – SBD
Membro da Academia Americana de Dermatologia – AAD
Membro da Academia Europeia de Dermatologia e Venerologia – EADV
Coordenadora do Capítulo de Cosmética do Colégio Cosmética do Colégio Ibero Latino – CILAD

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