Dermatologista - Clínica Denise Steiner - Dermatologia Dermatologista - Clínica Denise Steiner - Dermatologia
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:: Dermatologia Estética

A toxina botulínica mudou o panorama do tratamento da dermatologia estética

Hoje, após muitos anos da sua utilização tanto para doenças como para estética a toxina botulínica se consagra como um tratamento simples efetivo e seguro.

Sua aplicação pode ser feita para rugas de expressão, modelação do rosto, pescoço e colo, hiperhidrose, entre outros.

O uso da toxina botulínica é um procedimento médico, seguro, eficaz e com poucos efeitos colaterais, que tem sido interessante, inclusive para associar com outros procedimentos como: “peelings”, laser, preenchimentos e cirurgias.

Há pesquisas em várias áreas para avaliar novos tratamentos com a toxina como na obesidade, nas distonias, tratamento de enxaqueca, mega-esôfago e dores em geral.

Fazemos aqui o resumo de um encontro muito especial realizado em São Paulo por iniciativa da Allergan, trazendo os precursores do uso desta substância – o casal Jean e Alaister Carruthers.

Eles iniciaram os primeiros trabalhos com a toxina botulínica tipo A na área estética e são responsáveis por inúmeras publicações cientificas ao longo dos anos.

Neste encontro são discutidas questões relevantes como: técnica, doses, comparação entre as várias toxinas botulínicas, recidivas, efeitos colaterais, indicações e perspectivas.

O objetivo do encontro é atualizar e discutir técnicas e doses. Assim como trocar idéias com pessoas experientes para aprimorar o resultado dos tratamentos.

 

SEGURANÇA DO PROCEDIMENTO

 

A aplicação da toxina botulínica é considerada um procedimento seguro, tanto do ponto de vista imediato como no seguimento a longo prazo.

O Professor Lakdar, participante do encontro e especialista no uso da toxina botulínica, realça a importância da otimização, refinamento e principalmente da segurança na aplicação da toxina botulínica.

Ele pondera sobre a eficácia e segurança do produto, considerando a particularidade de cada grupo muscular.

Realça ainda que há diferenças entre a toxina botulínica A produzida pela Allergan (Botox) comparando com aquela denominada Dysport, produzido pelo Ibsen.

O produto Botox tem 900 KDA, enquanto o Dysport tem 500 KDA. Isto torna a molécula do Botox mais lento na instalação do seu efeito, além de apresentar menor difusão. Já a toxina denominada Dysport, mais leve (500 KDA), age mais rapidamente e tem maior difusão.

O professor demonstra o risco de maior difusão do produto em alguns grupos musculares como área dos olhos, dos corrugadores e também no terço inferior da face. No caso dos corrugadores, quando a aplicação na parte medial é feita mais embaixo, aproximando-se do nariz, pode haver risco de ptose, principalmente se a difusão for maior. Já na região do mentalis e também do depressor do canto da boca, a maior difusão pode comprometer músculos como o depressor do lábio e causar desconforto e assimetria. No tratamento da região dos olhos, para torna-los mais amendoados utiliza-se o produto na região palpebral inferior onde pode haver efeitos colaterais relacionados à maior difusão.

O maior volume do medicamento após sua diluição também influencia os resultados finais provocando o aumento maior difusão. O professor Lakdar enfatiza a importância de publicações cientificas sobre a toxina botulínica, pois trabalhos bem controlados fornecem segurança e conhecimento no uso da substância. Após levantamento bibliográfico, observa que o Botox¨tem cerca de 1300 trabalhos publicados comprovados contra 430 do Dysport. As outras toxinas ainda tem poucas publicações.

Ele refere também que nos trabalhos da literatura até o momento a toxina botulínica Dysport está associada a maior quantidade de efeitos colaterais se comparado a toxina botulínica denominada Botox.

 

DIFERENÇAS DAS TOXINAS

 

Ainda falando do produto, o Prof. Alastair Carruthers discorre sobre os ensaios de letalidade realizado com as toxinas botulínicas do tipo A.

Refere que estes estudos são complexos e feitos no peritônio dos primatas com metodologias e as formulações difíceis de comparar.

Existem características importantes em relação à formulação dos diferentes produtos, independentemente de todos serem de toxina botulínica A.

O produto Dysport tem 12 U de proteína em 100 U do produto total, enquanto o Botox tem 5 U em relação ao total da formulação.

Também chama a atenção a diferença que ocorre da disponibilização da toxina quando adicionada mais albumina num estudo que compara Botox e Dysport.

No caso do Botox os valores comparativos do normal e mais albumina são: 5,7 (sem albumina) – 6,8 (com albumina), enquanto no Dysport 13,2 (sem albumina) – 26,8 (com albumina), mostrando diferenças importantes no comportamento da fórmula. Lembrar que a disponibilidade da proteína está diretamente ligado a segurança da dose preconizado nos estudos com dose letal mínima. Portanto, variações grandes podem tornar o produto com maior potencial de efeitos colaterais.

As considerações sobre diferenças maiores e menores do produto são importantes para serem levantadas em relação ao resultado final da aplicação.

A composição do produto, perfil de segurança,diluição, conservação, difusão, resultados a curto e longo prazo, são questões relevantes para discutir com o paciente sua expectativa do resultado.

Lembra também que há diferenças entre os conteúdos dos produtos, havendo aqueles com gelatina (Prosigne), lactose (Dysport) e albumina (Botox, Dysport).

O Prof. Carruthers comenta também sobre a resistência à toxina botulínica A. Ele não acredita que ocorra resistência ao produto, considerando como resistência alguém que já respondeu e depois não responde de forma alguma. Ele refere que já realizou centenas de aplicações e não teve resistência e nas suas viagens pelo mundo quando questiona médicos injetores também não observou relatos de resistência.

Após estas considerações ele analisa que as queixas em relação à duração e resultado estão associados à memória sobre a mudança estética do paciente. O primeiro Botox é sempre o mais sensacional devido à comparação, mas na seqüência, o paciente “esquece” como fora certa vez. O paciente também vai envelhecendo e mudando e os padrões de estética também evoluem. Hoje, ninguém mais pretende ficar congelado e não ser o mais natural possível. Isto refletiu no paradigma e no modo de tratamento, utilizando-se doses menores.

Devido a todas estas mudanças há muito questionamento a respeito das doses utilizadas e o tempo de duração.

Há uma relação inquestionável entre dose e efeito e portanto quando diminuímos as doses em certos locais, também diminuímos o tempo de duração.

O Prof. Carruthers comenta sobre a tendência de diminuição das doses no frontal para manutenção de movimentos e naturalidade. Ao mesmo tempo aumenta-se a dose na região da glabela e nos orbículor do olho para levantar as sobrancelhas e também conseguir-se mudança no formato das mesmas.

 

MUDANÇAS E ATUALIZAÇÃO NA TÉCNICA DE APLICAÇÃO

 

Durante 20 anos da utilização estética da toxina botulínica A as técnicas e os padrões têm mudado radicalmente.

Hoje a tendência é evitar o congelamento, priorizando a naturalidade do indivíduo.

Nas primeiras aplicações de Botox por volta de 1995, a fronte era deixada lisa e paralisada, utilizando-se muitas vezes cerca de 30-40 unidades nesta região.

Hoje esta idéia mudou e se aplica cada vez menos quantidade de medicação na fronte para valorizar o movimento de levantamento da mesma.

Quando o paciente refere que deseja melhorar estas rugas, específicas aplicamos pequenas quantidades na fronte, a aplicação nos corrugadores e no proceros podem por difusão relaxar a musculatura da fronte.

Um ponto central na fronte acima do procero (3-4 cm) pode por difusão tratar adequadamente o músculo frontal.

Na região da glabela as quantidades de toxina aplicada podem ser maiores e aumentam ainda mais se desejarmos levantar a sobrancelha e dar-lhe formato arqueado.

Na região dos olhos os pés-de-galinha continuam sendo tratados como há 10 anos atrás mantendo à distância de 1 cm da rima do olho e aplicando três pontos em arco.

Aplica-se menor quantidade em pessoas com bolsas de gordura, flacidez e afinamento da região infraorbital.

Com o passar do tempo evoluiu-se no sentido de se utilizar novos pontos. Entre eles está o levantamento do nariz. Como refere o Dr. Atamorros, essa aplicação é bastante controversa e merece algumas considerações. Quando queremos levantar o nariz não é possível tratar conjuntamente as “bunny lines” ou mesmo a glabela, pois estes músculos levantam o nariz.

Os músculos especificamente tratados são abaixador do nariz e lateral do nariz.

As doses aplicadas no lábio, foram diminuindo ao longo do tempo para evitar efeitos colaterais e hoje aplica-se no máximo 2U no lábio superior e 2U no lábio inferior.

A injeção no abaixador do canto do lábio que deve ser lateralizado e ter no máximo 3 U do produto.

O pescoço e também a inserção do platisma têm sido objeto de aplicações para melhorar rugas horizontais e flacidez da face. A Dra. Carruthers preconiza a aplicação de 15U de cada lado, dividindo em três pontos na inserção do músculo platisma no osso da mandíbula.

O ponto aplicado no levantador do lábio logo acima da asa do nariz, ameniza o sulco nasageniano e diminui o sorriso gengival.

 

EXPECTATIVA DO PACIENTE

 

Em relação à expectativa dos pacientes é importante lembrar que hoje são realizadas cerca de 3 milhões de aplicações anuais nos Estados Unidos. Isto a princípio já demonstra que há boa aceitação em relação aos resultados deste procedimento.

Hoje os gráficos demonstram que há aumento na procura de aplicação de Botox em contraposição à diminuição no número de cirurgias estéticas.

Quando um paciente vem ao consultório, é importante tirar fotos de antes e depois do procedimento. Dúvidas sobre a dose, técnica, expectativa, resultado, podem ser elucidadas com as fotografias.

Outra questão importante é discutir com o paciente qual é o seu desejo e expectativa. Captar isto na profundidade trará mais gratificação a todos. Nesta oportunidade também observamos pessoas com expectativas não realistas e até mesmo traços de doenças psiquiátricas graves. O médico não pode atingir aquilo que é impossível mesmo que este seja o desejo irresistível do paciente.

Na aplicação da toxina botulínica vemos a mudança de relação entre a primeira aplicação e as aplicações seqüenciais. Em geral na primeira vez o paciente fica muito satisfeito e quanto mais feliz, mais vai esperar dos resultados posteriores.

A ação da toxina botulínica instala-se aos poucos e diminui aos poucos. Sabendo disso o paciente não ficará frustrado ao menor movimento muscular. Assim, é importante explicar que simplesmente o movimento é menos forte e o resultado ainda vai ser efetivo.

As assimetrias devem ser levadas em conta, pois elas existem em todas as pessoas. Quando há mais força de um músculo de um lado em relação ao outro, o movimento pode voltar mais cedo no músculo mais forte.

O domínio da anatomia e antagonismo dos músculos é essencial para o médico conseguir o melhor resultado e expectativa do paciente.

É importante lembrar que o movimento tem que continuar ocorrendo, sem as rugas e sem congelamento.

O tipo de pele, fina ou grossa, a força do músculo (homem e mulher) o excesso de expressão são considerações importantes quando se discute o resultado e a duração do tratamento.

 

TÉCNICA DE APLICAÇÃO E DOSE

 

As doses e locais de aplicação são individuais e variam com o passar do tempo.

Como enfatiza o Professor Carruthers, temos que olhar, olhar e olhar para o paciente e também escutar, escutar e escutar para conseguir o melhor resultado e o melhor custo/benefício daquele caso.

Não há receita padrão, nem dose padrão para o tratamento. A idade, o tipo de pele, a força muscular, os hábitos, as expressões, enfim, todas estas questões devem ser levadas em conta quando escolhemos a técnica e a dose de aplicação.

O frontal hoje recebe menos dose, preservando a naturalidade. Em geral aplicamos 3-5 Unidades com intervalos de 1,5 cm na parte superior do mesmo. Antes se realizava duas linhas paralelas na fronte, para atingir toda a área. Hoje os pontos no músculo frontal são colocados mais na parte superior, para haver maior movimentação e evitar pseudo ptose das sobrancelhas.

Nas pessoas com rugas fortes na fronte pode-se aplicar na metade da mesma e na glabela (corrugador e procero). A difusão da substância atenua-se a expressão mesmo sem mais pontos específicos na fronte.

De qualquer forma, a dose deve diminuir ao longo do tempo, pois a idéia é tentar movimentar o frontal e permitir com que ele levante a sobrancelha. A técnica é semelhante ao que sempre foi, pois o músculo frontal é único e homogêneo.

Na região da glabela ocorreram as maiores mudanças com relação à técnica e doses aplicadas no ínicio dos anos 90. O casal Carruthers injeta cerca de 40 – 50 Unidades nesta região, enquanto autores como Ada Trindade utilizam 20 Unidades na mesma área.

Na glabela lidamos com o movimento expressão, formato e posicionamento da sobrancelha.

A aplicação de toxina é diferente conforme o sexo pois no caso dos homens há mais força muscular, pele mais espessa e sobrancelha reta, enquanto as mulheres têm sobrancelha arqueada e menos força muscular.

Nestas mulheres é relevante o posicionamento, formato e movimento das sobrancelhas assim como a área do orbicular do olho na região infraorbital em relação a bolsas, flacidez de pele e quantidade de rugas.

Na glabela aplicamos cerca de 5 – 10 Unidades no corrugador na parte medial das sobrancelhas. A quantidade pode aumentar conforme a força muscular e também a necessidade do levantamento medial das mesmas. Nesta região, conforme ocorra o movimento do corrugador observamos sua inserção na região superior e intermediária da sobrancelha. É interessante colocar cerca de 3 – 6 Unidades neste ponto para levantar e arquear a sobrancelha na parte mediana intermediária. Neste ponto, quando aplicamos de forma superficial, atingimos o corrugador e se aplicarmos mais profundamente, tratamos o orbicular.

O orbicular do olho pode ser tratado na parte superior lateral para promover maior levantamento da sobrancelha. Aplicamos de 1 – 3 Unidades em cada ponto, em especial na cauda, para levantamento da mesma.

Para o tratamento dos pés-de-galinha toma-se como base a linha média e mantemos a distância de 1 cm do rime dos olhos. Neste local é aplicada cerca de 5 Unidades. Coloca-se também um ponto cerca de 1 cm acima e 1 ponto cerca de 1 cm abaixo, utilizando-se 4 –5 Unidades respectivamente.

A injeção no ponto abaixo dos cílios, justaposto ao mesmo, com 2 unidades, provoca o amendoamento olhos e evitando-se a formação de rugas nesta região. Evitar este ponto quando houver flacidez e bolsas.

O prócero também é um músculo muito importante na área da glabela. Ele pode ser tratado com 5 – 10 U, principalmente quando existem linhas horizontais na região do nariz. Ele é considerado um músculo depressor e potencializa a ação de levantamento das sobrancelhas. As linhas que se formam no nariz, denominadas de “bunny lines” podem existir naturalmente ou ficarem acentuadas quando a região da glabela é tratada a correção é feita com duas unidades de cada lado sobre o osso do nariz.

Na região medial interna das sobrancelhas é necessário cuidado no posicionamento e nas quantidades pois a difusão do produto pode acarretar ptose palpebral.

O conhecimento anatômico e a profundidade da agulha neste ponto é fundamental para resultados satisfatórios.

Há mais trabalhos e mais detalhes sobre o modo de aplicação do terço superior da face. Ao longo do tempo tem se dado mais ênfase à naturalidade e também ao trabalho conjunto com os outros músculos depressores e levantadores. Cada vez mais tratamos a área da glabela em detrimento do músculo frontal.

Em relação ao terço inferior, os pontos devem ser mais precisos e a quantidade de toxina botulínica menor.

Podemos utilizar pontos justapostos simétricos ao término da asa nasal para relaxar o levantador do lábio e diminuir o sorriso gengival.

O nariz também pode ser levantado utilizando-se aplicação no ponto central cartilaginoso da região infranasal e também no músculo transversal do nariz. Nas partes laterais do nariz aplicamos cerca de 2 Unidades simetricamente e na parte inferior 4 unidades.

Em relação à aplicação no lábio superior e inferior são utilizadas quantidades cada vez menores para promover a everção dos mesmos.

Efeitos colaterais como dificuldade na fala, alimentação e sorriso são extremamente desgastantes para o indíviduo.

Em geral são aplicadas 2 Unidades distribuidas em cada lado do lábio superior e inferior, totalizando 8 Unidades em todo o lábio.

O tratamento do músculo abaixador do canto lateral do lábio é importante para melhorar a flacidez e ângulo da mandíbula queixa muito freqüente principalmente nas mulheres.

O ponto de aplicação que deve ser uma linha reta do sulco nasogeniano e parando no ponto de inserção da mandíbula.

O número de unidades neste ponto varia de 2 – 4 Unidades de cada lado.

Em relação ao músculo abaixador do canto da boca, o importante é não haver difusão para o músculo abaixador do lábio e sendo assim é melhor mantê-lo mais lateralizado.

O músculo platisma insere-se na mandíbula e pode ser tratado quando houver flacidez e linhas horizontais. É importante verificar sua força mediante movimentação do paciente. Em geral os pontos aplicados localizam-se nas bandas do mesmo com intervalo de 1,5 – 2 cm. No simpósio o Jean Carruthers ensinou a aplicação na região da inserção da mandíbula simetricamente logo abaixo do ponto de aplicação de músculo abaixador do canto do lábio. Ele explicou que esta aplicação de 15 U de cada lado terá um efeito lifting da região lateral do rosto.

Para tratamento do músculo ¨mentalis¨ utiliza-se 1 ou dois pontos na região central do queixo justaposto a mandíbula evitando-se atingir o abaixador do lábio.

Tanto para aplicação do abaixador do canto da boca como o mentalis é importante que a difusão seja menor.

 

 

 

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2004 © - Dermatologia - Dra. Denise Steiner - Dermatologista - Todos os direitos reservados
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