MELASMA

O melasma é uma mancha de cor acastanhada que aparece principalmente na face de mulheres jovens. 

É uma doença crônica, persistente que provoca constrangimento e baixa autoestima. Não se trata de uma alteração unicamente estética, pois provoca alterações emocionais com mudanças do padrão do comportamento psicossocial.

O tratamento tem mudado ao longo dos anos, tendo em vista o maior conhecimento das suas causas e também dos fatores que podem piorá-lo. 

É fundamental que a paciente com melasma proteja a pele do sol, porém o filtro solar tem que obedecer certas características específicas: filtro solar físico com proteção alta e com pigmentos coloridos (base). Existem dois tipos de filtro solar:

1-Filtro químico, onde a molécula se combina com a radiação ultravioleta do sol e transforma a mesma em calor.

2-Filtro físico, onde a molécula funciona como barreira e reflete a luz ultravioleta, não deixando a mesma agredir a pele.

O melasma piora com o calor e, portanto, o filtro físico é melhor ou pelo menos, a mistura dos dois com número alto de fator de proteção. Além disso, novos estudos têm demonstrado que a luz visível, que está nas lâmpadas, computadores etc.. mancha a pele e pior, só mancha peles escuras ou já pigmentadas. Não existe filtro solar para proteger da luz visível e no momento somente os filtros com cor (pigmento) irão oferecer proteção com relação a essa indicação. 

Outra questão muito simples, porém, muito importante é que a pele do melasma não pode e não deve ficar vermelha, irritada, queimando ou com ardor. Isto porque ,nesses casos, a mancha irá piorar, pois qualquer inflamação piora a hiperpigmentação. Sendo assim a pele com melasma, além de filtro solar com cor, precisa de hidratação com substâncias calmantes. Lembrar que qualquer tratamento agressivo como peelings, laser de CO2, esfoliações, podem produzir efeito rebote. 

Muitas vezes, um ótimo filtro solar, repetido várias vezes ao dia, associado a uma pele bem limpa e hidratada, pode ser meio caminho andado para o tratamento do melasma.

No próximo texto do Blog poderão conferir os tratamentos mais modernos para essa mancha tão incômoda.

Envelhecimento cutâneo e o câncer de pele

A pele é o único órgão do corpo humano que possui dois envelhecimentos: o cronológico intrínseco e fotoenvelhecimento ou extrínseco. O primeiro é regido pelo relógio biológico, havendo mudanças genéticas, químicas e hormonais. O segundo é causado pela exposição cumulativa à radiação solar. Há diferenças marcantes entre o envelhecimento intrínseco e o fotoenvelhecimento, que são coerentes com as alterações bioquímicas e moleculares. No envelhecimento pela idade, a textura da pele é lisa, homogênea e suave, com atrofia da epiderme e derme, menor número de manchas e discreta formação de rugas. No fotoenvelhecimento, a superfície da cútis é áspera, nodular, espessada, com inúmeras manchas e rugas profundas bem demarcadas.

A luz solar, através dos comprimentos de onda UVA e UVB, causam danos progressivos às várias estruturas da pele, como: DNA, queratinócitos, melanócítos, vasos, fibras, glândulas entre outras. A agressão crônica e progressiva vai acumulando até tornar-se perceptível em forma de manchas, rugas, flacidez e também câncer de pele.

A proteção solar é essencial para preservar a pele e também para prevenir o envelhecimento, já que a radiação ultravioleta é responsável por cerca de 80 – 90% do envelhecimento observado na pele. A fotoproteção solar constitui importante medida para prevenir e tratar o envelhecimento cutâneo. Ela deve ser iniciada na infância, sendo necessária a educação quanto aos horários de exposição, evitando-se sol entre as 10 e 15 horas nas situações de exposição intensa.

O fotoprotetor deve ser aplicado 30 minutos antes da exposição solar e reaplicado a cada 2 horas. Além disso, roupas e chapéus também devem fazer parte da proteção. O filtro solar deve ser passado em toda a superfície cutânea, numa quantidade equivalente a 2mg/cm2.

Existem dois tipos de filtros solares: o filtro químico e o filtro físico. O primeiro interage quimicamente com a radiação ultravioleta e transforma a mesma em calor. O segundo protege através de uma barreira promovendo a reflexão dos raios ultravioleta. Os filtros também podem ter outros princípios ativos como: hidratantes, vitaminas antioxidantes e clareadoras. Hoje também vale salientar o papel dos reparadores celulares, pois eles também desempenham papel importante na fotoproteção, corrigindo alterações do DNA.

O DNA (desoxirribonucleic acid) é uma molécula presente no núcleo de todas as células dos organismos vivos, cuja principal função é o armazenamento da informação necessária para síntese de moléculas celulares. O DNA abriga todas as informações do código genético.

A radiação UV pode também danificar o DNA pela interação direta com os ácidos nucleicos ou indiretamente através de intermediários ROS (Espécies Reativas do Oxi­gênio) os quais foram previamente afetados pela radiação. Essas mesmas espécies podem ser geradas de forma extrínseca, pela absorção da radiação UV na pele. A ge­ração de Espécies Reativas do Oxigênio (ROS) também ocorre durante o metabolismo celular oxidativo, que leva à oxidação de bases nitrogenadas, normalmente guaninas, podendo resultar em mutações. Sendo assim, essas mutações podem ocorrer independentemente da exposição solar. Além da oxidação ela guanina, mais frequentemente, temos a formação de Dímeros de Ciclobutano Pirimidina (CPO) que são formados pela absorção direta de fótons de UV sem nenhum intermediário de ROS. A formação desses dímeros através de uma reação fotoquímica ocorre em frações de segundos e não pode ser interrompida por antioxidantes, pois não gera radicais livres.

Os danos ao DNA induzidos pela radiação UV levam a ativação de novos genes e a liberação de sinais de estresse incluindo interleucina (IL-1), fator de necrose tumoral alfa (TNF) e IL-10, que também ativam novos genes. Essas citocinas liberadas agem na própria célula e em células distantes. Entre os genes que são ativados há aqueles para metaloproteases-1 (MMP-1) que degradam o colágeno. O efeito é a degradação do colágeno, que é uma das marcas da pele fotoenvelhecida. Os filtros solares podem prevenir parte do dano ao DNA, mas não podem evitá-la completamente.

As endonucleases são enzimas que atuam reconhecendo sequências de pares de bases especificas em moléculas de DNA com mutações e clivando-as nesses pontos. Elas são altamente especificas: cada tipo de enzima reconhece e corta apenas uma determinada sequência de nucleotídeo. Um mecanismo importante de defesa denomina-se reparo por excisão de nucleotídeos ou NER (nucleotide excision repair). Este mecanismo fisiológico permite a remoção das mutações ocorridas no DNA pela exposição a radiação ultravioleta, relacionadas a criação de dímeros de timina.

Desta forma, produtos com enzimas como as endonucleases corrigem danos celulares causados pelo sol (RUV) que não foram evitados com uso do filtro solar.

Estas formulações vêm complementando mais a capacidade de proteção a pele, evitando o fotoenvelhecimento e o câncer de pele.

RECOMENDAÇÕES DA SBD – CONSENSO BRASILEIRO DE FOTOPROTEÇÃO

O Consenso Brasileiro de Fotoproteção é um documento elaborado por profissionais especializados da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), a respeito do sol e os efeitos de suas radiações, especificamente no Brasil, um país tropical de dimensões continentais, onde o índice de radiação ultra violeta (UV) é muito alto. Este documento reúne as principais recomendações que estão listadas abaixo.

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A SBD recomenda o uso de protetores solares de FPS mínimo de 30. O fator de proteção solar FPS é principal dado de eficácia do produto e referência na escolha do protetor solar. Produtos com FPS mais altos devem estar disponíveis para situações específicas, como em pacientes com maior sensibilidade ao sol, antecedentes pessoais ou familiares de câncer de pele, pacientes em tratamento de foto dermatoses ou durante tratamento do melasma e pacientes expostos a maior quantidade de radiação solar por motivos profissionais ou de lazer. A SBD recomenda o uso de filtros solares com proteção UVA ou proteção de amplo espectro e que, por isso, atendam à legislação brasileira de foto proteção, apresentado FP-UVA com no mínimo 1/3 do valor de FPS e comprimento de onda crítico igual ou maior que 370nm. Como informação de rotulagem, a SBD orienta o usuário a identificar frases como “Proteção UVA” ou “Proteção de amplo espectro”. A primeira aplicação do produto é fundamental e deve ser feita com atenção e cuidado, pelo menos 15min antes da exposição, de preferência sem roupa, ou com a menor quantidade possível. Aplicar em duas camadas cobrindo bem a superfície da pele –utilizar a regra da colher de chá. A SBD recomenda, de maneira geral, a reaplicação do foto protetor a cada 2h, ou após longos períodos de imersão. Intervalos específicos de reaplicação podem ser sugeridos pelo fabricante, desde que demonstrados em testes específicos.

A exposição ao sol, de forma intencional e desprotegida, não deve ser considerada como fonte para produção de vitamina D, ou para prevenção de sua deficiência.

Fatores de risco para a deficiência de vitamina D:

Lactentes recebendo amamentação exclusivamente.

Idosos: pele envelhecida e menor produção de vitamina D.

Condições climáticas extremas.

Cobertura da pele por práticas religiosas.

Pessoas com pele escura (fototipos V e VI).

Pacientes com síndrome de má absorção.

Obesos mórbidos.

Uso rigoroso de medidas de foto proteção.

O uso de protetores solares com FPS superiores a 30 devem ser recomendados para todos os pacientes acima de 6 meses, expostos ao sol. Não se deve realizar exposição ao sol sem o uso adequado de protetores solares.

Pacientes considerados de risco de deficiência de vitamina D devem ser monitorados através de exames periódicos e podem utilizar fontes dietéticas ou suplementação para a prevenção de deficiência de vitamina D.

Por fim, a SBD entende que a política para a prevenção ao câncer de pele, através da fotoproteção consciente,  é medida prioritária em termos de Saúde Pública para o Brasil, particularmente na área da Dermatologia.