Novidades do Congresso Internacional da Academia Americana de Dermatologia – 3 a 7 de março/2017 – MELASMA

Com relação ao melasma, um tema bastante complexo e sempre citado na Academia Americana, falou-se muito sobre a etiopatogênese que aborda suas causas e sua origem. A causa do melasma não está totalmente definida, mas com certeza há várias influências, desde a radiação ultravioleta, uma das principais e já bastante conhecida, até a questão dos hormônios e também,  outras causas mais recentes, como o excesso de vascularização.

Hoje o melasma tem sido considerado também como uma doença vascular, onde os vasos estão dilatados nessa região e há expressão bastante forte de alguns fatores de crescimento relacionados a parte vascular.

Além disso, começa a se dar muita importância à barreira cutânea do melasma, o que significa que essa barreira não pode ser rompida – ela está relacionada a todo tipo de mecanismo que influencia na manutenção das condições da pele. Então, se a pele está desidratada, a barreira fica prejudicada; se a pele está machucada; se esfria muito; se esquenta muito; todas essas situações podem prejudicar o equilíbrio dessa barreira e provocar uma inflamação na pele. Assim, há muita discussão atualmente em relação ao melasma e por isso, cada vez menos se fala de usar produtos muito agressivos que possam provocar irritação.

Outra abordagem falada novamente sobre o melasma, é o uso do ácido tranexâmico, uma substância que inibe a plasmina, que está envolvida no estímulo de melanogênese. Dessa forma, quando usamos uma substância que inibe a plasmina, inibimos estímulos negativos que podem gerar maior produção de melanina.

Falou-se também, a respeito de usar laser para vasos, tecnologia Dye laser, ao invés de só usar laser para combater a pigmentação. Os lasers para vasos eliminariam os vasos dilatados e excessivos e poderiam contribuir muito para a manutenção do melasma.

Em relação ao laser Q-switched ND-YAG, o mais indicado para tratar o melasma, realmente se demonstrou que além de quebrar o pigmento, ele também consegue inibir o melanócito. Se pensarmos no melanócito como uma célula parecida com um polvo com prolongamentos tipo tentáculos, cheio de braços, é como se esse laser conseguisse encolher esses bracinhos. O tratamento com a associação dos dois tipos de lasers também é interessante e deve ser avaliado.

Logicamente nem estou falando da proteção solar que é a premissa fundamental para proteção do melasma. Lembrar também que quando falo de ácido tranexâmico, o principal uso é via oral, com dose de 250 miligramas 3 x ao dia.

Melasma: O que há de novo

O diagnóstico do melasma é feito clinicamente, onde observamos manchas acastanhadas escurecidas, que ocorrem principalmente no rosto de mulheres jovens. Não é uma doença grave nem contagiosa, mas perturba a autoestima e compromete a vida social das mulheres acometidas.

Recentes trabalhos científicos demonstram que o aparecimento da mancha não está relacionado somente ao melanócito, que é a célula produtora do pigmento, denominada melanina. Hoje, já se sabe que no melasma também estão envolvidas várias outras células, como o queratinócito, o fibroblasto e o mastócito. Outra descoberta muito recente é de que os vasos sanguíneos também são responsáveis pelo aparecimento e manutenção do melasma. Mais uma novidade interessante é que o melasma também tem a ver com o fotoenvelhecimento da pele. Além de tudo isso, vários fatores internos e externos também estão implicados no aparecimento do melasma, como sol, calor, hormônios, estresse, medicações, traumas, entre outros.  Com tudo isso é possível entender porque o melasma é tão difícil de tratar e controlar.

No IMCAS – International Master Course on Aging Science 2017, houve algumas aulas muito interessantes sobre essa mancha que podem contribuir para um tratamento mais efetivo.

Algumas dessas novidades são:

O filtro solar deve, obrigatoriamente, ter proteção para UVA + UVB, ser uma combinação de filtro físico e químico com fator de proteção solar (FPS), maior que 50. Ele deve ser colorido como uma base, pois somente o pigmento protege da luz visível que é emitida pelo telefone celular, lâmpadas e computador.

O tratamento para o melasma deve incluir remédios por via oral e também cremes clareadores. m relação aos tratamentos via oral, estão sendo citadas substâncias diferenciadas como ácido tranexâmico e a glutadiona.

É importante frisar que o ácido tranexâmico, por via oral, é um remédio of-label, que precisa ser receitado pelo médico, que fará exames de sangue para saber da possibilidade de usar essa substância.O ácido tranexâmico em doses de 500 a 750mg por dia mostrou bons resultados no controle da doença. Seu mecanismo de ação é bloquear os vários estímulos negativos que provocam o melasma, como radiação ultravioleta, estresse oxidativo, alterações hormonais, aumento dos vasos sanguíneos.

A glutadiona é outra medicação inovadora que precisa ser indicada pelo médico, pois também tem contraindicações específicas. O potencial de ação dessa substância está relacionado a ação anti-inflamatória e antioxidante.

Também embasado em trabalhos científicos, se observou que é necessário tratar os vasos que estão aumentados. Sendo assim, hoje utilizam-se lasers com comprimento de onda para agredir a hemoglobina. Sendo assim, podem ser usados o Dye laser, a Luz Pulsada e o Nd Yag, todos que destroem vasos mais superficiais. Esse tipo de tratamento evita que haja a manutenção da inflamação, que é sempre constante no melasma.

Para o tratamento do melasma também são utilizados lasers para a mancha, e nesse caso, o laser tem que ser especial, liberando pouca energia e com pulso muito rápido. Esse tipo de laser é chamado Nd Yag Q-Switched, sendo necessárias várias sessões, já que a energia é baixa e pontual. Também pode ser utilizado o microagulhametno e/ou microinfusão de medicamento. Nesse caso, o procedimento é uma picadura na pele, com ou sem medicação. Essa técnica é inovadora e são usadas várias combinações de tratamento como: vitamina C, niacinamida, glucosamina, entre outras.

A última dica é que a pele do melasma deve estar sempre bem hidratada e calma, pois, pele vermelha e descamativa induzem a maior produção do pigmento melanina.

O estresse deve ser controlado e o filtro repassado a cada 2horas. 

Melasma tem cura? Não poderei tomar sol nunca mais? O laser piora o melasma? Tenho que parar a pílula?

Estas são algumas das muitas perguntas que estão na cabeça das pessoas afetadas por essa mancha tão devastadora.

O melasma não tem cura, mas pode regredir e ficar sob controle. Para tanto, é muito importante conhecer alguns fatores que estão envolvidos com o risco de aparecimento do melasma.

O sol é o fator mais importante relacionado ao desencadeamento do melasma. A radiação crônica prolongada, facilita a manutenção dessa mancha.

O uso constante e correto do filtro solar é um dos fundamentos do tratamento do melasma. Esse filtro tem que ser físico ou orgânico, com proteção alta e com cor, pois o pigmento tem capacidade de bloquear a luz visível. Os filtros solares têm que ter amplo espectro e precisam proteger da radiação UVA e UVB. Se possível, devem ser físicos misturados com químicos, propiciando essa amplitude. Não existe filtro especifico que proteja da radiação da luz visível e, portanto, a cor torna-se importante, pois bloqueia a luz de lâmpadas e computadores.  Hoje já está comprovado que a luz visível mancha apele, principalmente a luz azul, que se mistura com o UVA longo. O filtro solar deve ser passado em quantidade generosa, ser bem espalhado e repetido a cada 3 horas. As pessoas que trabalham horas e horas com a luz diretamente no rosto precisam ter cuidado redobrado. As grávidas, que têm mais chance de ter melasma, precisam ficar protegidas.

A pele comprometida pelo melasma não deve ficar irritada, pois qualquer inflamação provoca mais produção de melanina. Isso significa que deve ser evitada a depilação de pelos e caso, o tratamento especifico do melasma, esteja provocando a irritação, deve ser reavaliado.

A pílula anticoncepcional pode piorar o melasma, mas não necessariamente deve ser interrompida. O estradiol parece ser o responsável pela piora. E em relação aos progestágenos, o efeito ainda é controverso.

Hoje são usadas algumas substâncias sistêmicas para ajudar a evitar a mancha. Uma delas é o polipodium leucotomas, que é um fitoterápico antioxidante com efeitos benéficos em relação a evitar a oxidação e inflamação.

A novidade em relação ao tratamento do melasma é o ácido tranexâmico. Alguns trabalhos, enfatizam o papel dessa substância, que neutraliza os efeitos das substâncias melanogênicas. O ácido tranexâmico inibe a formação da plasmina, que é a provocadora da melanogenese, evitando a ação de várias substâncias, que estimulam a inflamação, melanogenese. Além disso, o ácido tranexâmico, diminui o tamanho e a quantidade de vasos no local. Ele tem a função de diminuir a angiogenêse e também o nível do fator de crescimento endotelial.

Não é qualquer pessoa que pode tomar o ácido tranexâmico, cuja dose é de 250mg 2x ao dia para tratamento do melasma. É preciso checar alguns exames relacionados com a coagulação, assim como, histórico de trombose prévia. Este medicamento tem que ser receitado e acompanhado pelo médico dermatologista. Algum resultado começa a ser visto após um mês, mas o tratamento deve ser mais prolongado.

O laser pode ser contraindicado para o uso no melasma, especialmente se liberar muito calor. O laser ideal é o Nd-Yag Q-Switched, que libera energia baixa e tem pulso curto. Num laser qualquer, a energia seria variável de 30-40J, enquanto nesse laser as energias são de 1 a 3J e o pulso que seria de milissegundos em alguns lasers, nesse é 1000 vezes menor (nanosegundos). A baixa energia e o pulso ultrarrápido, fazem com que o calor liberado seja mínimo. O pigmento é destruído de forma mecânica e não libera calor significativo. O número de sessões necessárias é de 12 a 15, 1 vez por semana. A pele após cada sessão fica rosada por cerca de 30 minutos e o paciente pode trabalhar normalmente. Esse laser parece agir, contendo o melanócito e diminuindo seus prolongamentos. Além do laser, também são usados peelings superficiais seriados com ácido retinoico, ácido glicólico, resorcinol, entre outros.

Vale lembrar que o microagulhamento desponta como um tratamento interessante para o melasma. Neste caso, são feitas 2 a 4 sessões, 1 vez ao mês associado aos clareadores tópicos.

O mais importante é manter a confiança entre médico e paciente, sem esquecer da fotoproteção local.

Melasma: mancha perturbadora e reveladora

O melasma se apresenta como uma mancha marrom simétrica sem sintomatologia, que ocorre na face de mulheres em idade fértil. Essa espécie de máscara perturba muito a autoestima das mulheres comprometidas. Embora, o melasma possa em algumas situações, ser confundido com outras manchas, tem características muito próprias, que suscitam algumas especulações.

Por que essa mancha só aparece na face? O sol é o causador ou há predisposição familiar?

Por que ocorre muito mais em mulheres? Qual a relação dessa hiperpigmentação como os hormônios? Por que melhora após a menopausa?

Por que as mulheres morenas apresentam essa mancha com mais frequência? Qual a relação do estresse com o melasma?

Algumas dessas perguntas começam a ser respondidas a luz de estudos profundos de epidemiologia, biologia molecular e histopatologia. Há aparentemente uma grande influência da genética para o aparecimento do melasma. Em alguns estudos epidemiológicos a ocorrência familiar varia de 15% a 60%. Além disso, outras avaliações demonstraram que as peles mais morenas, como as das latinas americanas, são mais suscetíveis ao aparecimento do melasma.

Quanto ao sol, ele realmente é significativo para o aparecimento do melasma. O sol, através dos raios UVA e UVB, provoca uma agressão Às células da pele. O sol agride a própria célula da pigmentação, chamada melanócito, que produz mais melanina. O sol também agride as células das camadas mais superficiais, chamadas queratinócitos, além das células da derme, chamadas fibroblastos. A interação entre os queratinócitos, fibroblastos e melanócitos é muito afinada e complexa. Essas células reagem ao sol e estimulam vários elementos, como hormônios da pigmentação e também várias citocinas inflamatórias. Por este motivo, podemos utilizar novos medicamentos, como ácido tranexâmico, que evita o impacto desse estímulo ao queratinócito e, sendo assim, impede a comunicação com o melanócito e, portanto impede a pigmentação.

A luz visível, aquela das lâmpadas e computadores, também provoca escurecimento da pele, principalmente nas peles mais morenas, que são mais predispostas a ter melasma. Esse também é um aspecto importante na escolha do tratamento, pois não temos filtro solar especifico para a luz visível. O filtro para proteger da luz visível precisa ter cor, pois o pigmento bloqueia essa radiação.

Respondendo porque mulheres tem mais melasma comparado com homens, isso deve a fatores hormonais, pois hoje se sabe que a pele manchada tem mais receptores para o estradiol (estrogênio) do que aquela sem mancha. Quanto a grávida, além desse fator, também há aumento da produção do hormônio melanócito estimulante.

Aulas no Congresso Brasileiro de Cirurgia Dermatológica – Abril 2016

Muito orgulho de participar com 3 temas distintos de aulas no Congresso Brasileiro de Cirurgia Dermatológica.

Plasma Rico em Plaquetas:

Este tema é controverso e ainda não aprovado pelo Conselho Federal de Medicina. Trata-se do uso da fração de plaquetas recolhido do sangue do paciente após a centrifugação do mesmo. A literatura aponta bons resultados na área de dermatologia para cicatrização de feridas, queimaduras, envelhecimento e alopecia androgenética e areata.

O Serviço de Mogi das Cruzes vem se aprofundando no estudo desta técnica, com protocolos científicos. Esta é a maneira correta de demonstrarmos a validade de certas inovações.  

Novidades no tratamento clinico MELASMA:

O melasma é uma hiperpigmentação crônica que afeta principalmente o rosto de mulheres adultas. A causa não está totalmente esclarecida, é muito prevalente em nosso meio e afeta a autoestima e vida social dos pacientes acometidos.

O uso do ácido tranexâmico vem sendo citado na literatura e no último Congresso da Academia Americana de Dermatologia, teve muito realce principalmente quando utilizado por via oral. Essa substância inibe a plasmina que por sua vez favorece a produção de melanina relacionada a interação do queratinócito/melanócito.

O ácido tranexâmico previne a ativação do melanócito pela radiação ultravioleta e outros estímulos como: hormonal, mecânico, calor, e estresse. Sendo assim, o ácido tranexâmico é adjuvante importante no tratamento do melasma.

A Glutadiona também foi objeto de aulas no Congresso Americano de Dermatologia como tratamento para clareamento do melasma. Ela é um potente antioxidante e o seu mecanismo de ação está relacionado a inibição da tirosinase e ação antioxidante. Um trabalho demonstrou resultados interessantes com a dose de 250mg/2x ao dia.

Fios de ÁCIDO POLILÁTICO associados a preenchedores:

Cada vez mais as pessoas desejam combater o envelhecimento precoce e manter a aparência mais jovem, natural e saudável. O fio de ácido polilático é uma nova alternativa para a flacidez cutânea e pode ser acrescentado ao arsenal pré-existente de tratamento para o fotoenvelhecimento.

Foco:

Trata-se de fios bidirecionais com cones predominantemente de ácido polilático. A ideia é provocar efeito de levantamento associado ao estímulo do colágeno. Os fios não são definitivos e têm a duração de cerca de dois anos. O desenho e a colocação dos mesmos deve ser analisado caso a caso, baseado na queixa de cada paciente, além da avaliação clínica do médico.

Associar os fios a algum preenchedor local, como a hidroxiapatita de cálcio pode ser um tratamento mais completo e com resultados mais globais.