MELASMA – TRATAMENTOS

Melasma é uma hiperpigmentação crônica, sem sintomas, que afeta principalmente mulheres jovens antes da menopausa. Como sua causa é desconhecida, o tratamento ainda não é o ideal e nem pode prometer cura.

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A pessoa comprometida pelo melasma precisa usar filtro solar constantemente, que deve ter cor. Trabalhos recentes demonstram que a luz visível, que está nas lâmpadas, televisores e computadores, piora as manchas e talvez até mais que o próprio sol.  O filtro solar deve conter pigmento, preferencialmente de óxido de ferro, que é considerado o melhor para proteger da luz visível. Ele também deve ser, preferencialmente físico, pois esse tipo de filtro reflete a luz, através do óxido de zinco e o dióxido de titânio. Mas, além da cor e de ser físico, o mesmo também deve ter uma boa cobertura, para não sair facilmente e ser capaz de esconder a mancha. Esse filtro deve ser reaplicado, pelo menos, a cada 3 horas.

O melasma deve ser tratado com cremes clareadores, de preferência que não inflamem ou irritem a pele. Há inúmeros ativos clareadores, como hidroquinona, arbutin, ácido ascórbico (vitamina C), ácido azelaico, ácido kógico, ácido retinoico, ácido tranexâmico, entre outros. O ideal é uma combinação adequada de clareadores com antioxidantes e hidratantes que devem ser usados à noite. Os cremes não devem irritar ou manchar a pele e a hidratação é fundamental para manter a barreira cutânea íntegra.

Hoje também se utilizam substâncias de uso interno para contribuir no tratamento do melasma. Nesse caso, o ácido tranexâmico, que é um derivado da lisina, agente antifibrinolítico, tem se mostrado interessante na dose de 250mg de 2 a 3 vezes ao dia, por períodos de 4 a 6 meses. O ácido tranexâmico por via oral, é um remédio usado para pacientes com hemorragia e precisa ser receitado pelo médico, pois há necessidade de avaliação prévia e de exames de sangue, que irão checar se há pré-disposição para trombose ou problemas de coagulação. Ainda não é sabido qual o seu exato mecanismo de ação para tratar o melasma, mas essa substância tem várias ações entre elas, inibir o fator de crescimento endotelial e a melanogênese, evitando os estímulos que pioram o melasma.

O Polipodium leucotomas, também é utilizado como coadjuvante, por via oral, para o tratamento do melasma na dose aproximada de 1000mg por dia e funciona evitando a agressão da luz ultravioleta. Outros agentes antioxidantes como a glutadiona, a vitamina C e a melatonina, também têm sido citados para o tratamento do melasma.

Em relação aos procedimentos para o tratar o melasma, utilizamos: peelings, microagulhamento e laser.

Os peelings são interessantes, pois ajudam a clarear a pele e os indicados são os superficiais, para não provocar inflamação.  Podemos utilizar peelings de ácido glicólico, mandélico,retinoico, além da ATA em baixa concentração. Alguns peelings de fenol com óleo de castor e óleo de cróton, também são preconizados. Os peelings podem ser feitos a cada 15 dias e de 4 a 6 sessões, sempre acompanhado do uso do filtro solar.

O microagulhamento é um tratamento onde se utilizam agulhas que picam a pele que provocam um ligeiro sangramento. É uma técnica interessante para melhorar a qualidade da pele e provoca clareamento relativo. O mecanismo de ação ainda não é conhecido

O laser ideal para o tratamento do melasma é o Q-Switched Nd Yag 1064nm, que tem baixa energia e pulso muito rápido. São realizadas 12 sessões semanais e a pele fica rosada no dia da aplicação, mas não impede as atividades do dia a dia. Esse laser não libera altas quantidades de calor e por isso é o ideal para o tratamento do melasma.

Muitos outros lasers já foram utilizados como o CO2 e também a luz pulsada, porém a maioria provoca muito rebote. Enquanto um laser normal pode ter energia de 30 a 40 J esse só vai até 1.8 J – 2.0 J e com pulso em nanosegundos.

Para o sucesso do tratamento do melasma há necessidade de disciplina e paciência, pois não há milagres e nem cura definitiva. O diagnóstico correto e a utilização adequada de vários recursos combinados, além de fotoproteção e hidratação constantes, irão trazer ótimos resultados.

 

 

 

MELASMA

O melasma é uma das queixas mais frequentes nos consultórios de dermatologia. Conhecido como manchas de gravidez ou cloasma, é uma hipermelanose adquirida, crônica, de etiologia não bem definida, caracterizado por máculas (manchas) de coloração acastanhada, simétricas em áreas expostas da pele, principalmente na região frontal e malar. É uma condição comum, acomete indivíduos de todas as raças e ambos os sexos, sendo mais observado em mulheres em idade fértil e com fototipos mais altos – mais morenas (IV – V de Fitzpatrick), e que vivem em áreas com elevada radiação ultravioleta (UV).

Constitui uma dermatose de grande impacto psicológico, devido ao aspecto inestético de suas lesões, cronicidade e complexidade de tratamento.

Recentemente, com o alto desenvolvimento da ciência genética, foi observado que o gene H19 se comporta de forma mais lenta e isso pode estar relacionado à intensificação da ação da enzima tirosinase que, por sua vez, aumenta a quantidade de melanina.

A exposição solar é considerada o fator mais importante e hoje já podemos entender porque o sol piora tanto o melasma. Isso está relacionado a grande produção de radicais livres gerada pela exposição aos raios ultravioleta. O excesso de radicais livres gera inflamação na pele e estimula a tirosinase, aumentando a pigmentação. Exposições repetitivas levam a um aumento do número de melanossomas, bem como do numero de melanócitos ativos. Estes fatos justificam a relação da exacerbação e/ou surgimento do melasma após a exposição solar.

Fatores hormonais, especialmente na gravidez e o uso de anticoncepcionais orais também estão relacionados à piora e/ou surgimento do melasma.

Recentemente, estabeleceram-se interações entre o aumento da vascularização cutânea e a melanogênese. Em vista dessas novas descobertas, hoje podemos classificar o melasma como vascular ou não vascular, e no primeiro, o tratamento também precisa atingir as lesões vasculares.

Até o momento existe terapia com resultados totalmente satisfatórios para o melasma. Várias propostas têm sido feitas, com o principal objetivo de clarear as lesões, prevenir e reduzir a área afetada, com o menor número possível de efeitos adversos.

O uso de protetor solar de amplo espectro (UVA e UVB) com cor é fundamental. Sabemos que a luz visível, aquela das lâmpadas e computadores, também provoca escurecimento da pele. Esse é um aspecto importante do tratamento, pois não temos filtro solar específico para a luz visível. O filtro para proteger da luz visível precisa ter cor, pois o pigmento bloqueia essa radiação.

Os diferentes tratamentos propostos atuam em diversas etapas da formação do melasma, seja por inibição da tirosinase (ex: hidroquinona, tretinoína, ácido azelaico, ácido kógico), por supressão não seletiva da melanogênese (corticóides, ácido tranexâmico), por inibição de espécies reativas de oxigênio (ácido azelaico, antioxidantes), por remoção de melanina (peelings químicos e/ou físicos) ou por dano térmico (luz intensa pulsada, laser). Geralmente para se obter uma melhor resposta terapêutica, o que se observa é a necessidade de tratamentos combinados.

Podemos associar, principalmente nos casos refratários, procedimentos como peelings químicos, microdermoabrasão, luz intensa pulsada, laser fracionado, laser vascular, além do laser Q-Switched ND:YAG (aprovado especificamente pelo FDA para o tratamento do melasma). Alguns estudos têm mostrado benefícios com o uso do microagulhamento. Todos estes procedimentos devem ter indicação e acompanhamento médicos.

É primordial o esclarecimento do paciente com melasma sobre a cronicidade de sua patologia, dificuldade terapêutica, necessidade da aderência estrita à proteção solar de amplo espectro e de tratamento de manutenção.

Muitos estudos e pesquisas continuam sendo realizados no sentido de atualizar e revisar o mecanismo desta patologia e desvendar terapêuticas cada vez mais eficazes.