Novidades do Congresso Internacional da Academia Americana de Dermatologia – 3 a 7 de março/2017 – Olheiras

As olheiras também são queixas muito frequentes no dia a dia do dermatologista.

É importante lembrar que existem vários tipos de olheiras, algumas são da própria etnia da pessoa. Os árabes, por exemplo, têm essa área bastante escurecida, sem outras alterações. Crianças e pessoas que tem atopia, que é uma tendência muito forte pra alergia, também têm olheiras com mais facilidade; o olho fica bastante fundo e a região bem escurecida.

Conforme passa o tempo, essa região, por ser uma área de pele mais fina, vai sofrendo modificações importantes e as olheiras vão aparecendo também pelo próprio envelhecimento. Os vasos ficam bastante dilatados nessa região em que há uma grande quantidade de vasos que podem sofrer pequenas hemorragias. Por isso o tom mais avermelhado e roxo é frequente nessa região.

Além disso vai havendo um escurecimento pela própria melanina, pela flacidez e bolsas de gordura. Então a primeira questão em relação as olheiras, é que haja um bom diagnóstico de que tipo de olheira nós estamos falando. 

Foram indicados como tratamento, alguns cremes com vitamina K, com ácido tranexâmico e com ácido tioglicólico, todos eles com uma interferência em relação a esses vasos. A cafeína também foi indicada, diminuindo o edema e tonificando a pele, no entanto, ainda não há um creme que cure completamente essa alteração, então é necessária a aplicação de alguns lasers. 

Os lasers citados foram o Dye Laser, específico para vasinhos. Outro laser, o ND YAG é um laser também pra vasos conforme o comprimento de onda. E ainda o ND YAG Q SWITCHED, com menor energia e muito rápido pode também clarear a melanina. 

Também se falou da rádiofrequência que melhora a qualidade da pele e pode melhorar a flacidez, nota-se então que o tratamento da olheira nunca é único, você precisa fazer um bom diagnóstico, conseguir avaliar os problemas específicos daquela pessoa e programar um tratamento mais completo onde se faça a associação de procedimentos.

Novidades do Congresso Internacional da Academia Americana de Dermatologia – 3 a 7 de março/2017 – MELASMA

Com relação ao melasma, um tema bastante complexo e sempre citado na Academia Americana, falou-se muito sobre a etiopatogênese que aborda suas causas e sua origem. A causa do melasma não está totalmente definida, mas com certeza há várias influências, desde a radiação ultravioleta, uma das principais e já bastante conhecida, até a questão dos hormônios e também,  outras causas mais recentes, como o excesso de vascularização.

Hoje o melasma tem sido considerado também como uma doença vascular, onde os vasos estão dilatados nessa região e há expressão bastante forte de alguns fatores de crescimento relacionados a parte vascular.

Além disso, começa a se dar muita importância à barreira cutânea do melasma, o que significa que essa barreira não pode ser rompida – ela está relacionada a todo tipo de mecanismo que influencia na manutenção das condições da pele. Então, se a pele está desidratada, a barreira fica prejudicada; se a pele está machucada; se esfria muito; se esquenta muito; todas essas situações podem prejudicar o equilíbrio dessa barreira e provocar uma inflamação na pele. Assim, há muita discussão atualmente em relação ao melasma e por isso, cada vez menos se fala de usar produtos muito agressivos que possam provocar irritação.

Outra abordagem falada novamente sobre o melasma, é o uso do ácido tranexâmico, uma substância que inibe a plasmina, que está envolvida no estímulo de melanogênese. Dessa forma, quando usamos uma substância que inibe a plasmina, inibimos estímulos negativos que podem gerar maior produção de melanina.

Falou-se também, a respeito de usar laser para vasos, tecnologia Dye laser, ao invés de só usar laser para combater a pigmentação. Os lasers para vasos eliminariam os vasos dilatados e excessivos e poderiam contribuir muito para a manutenção do melasma.

Em relação ao laser Q-switched ND-YAG, o mais indicado para tratar o melasma, realmente se demonstrou que além de quebrar o pigmento, ele também consegue inibir o melanócito. Se pensarmos no melanócito como uma célula parecida com um polvo com prolongamentos tipo tentáculos, cheio de braços, é como se esse laser conseguisse encolher esses bracinhos. O tratamento com a associação dos dois tipos de lasers também é interessante e deve ser avaliado.

Logicamente nem estou falando da proteção solar que é a premissa fundamental para proteção do melasma. Lembrar também que quando falo de ácido tranexâmico, o principal uso é via oral, com dose de 250 miligramas 3 x ao dia.

Estrias e Gravidez

Estrias podem aparecer em até 90% das mulheres durante a gravidez.  Sua etiologia é desconhecida até o momento e há poucos trabalhos sobre o assunto. Elas se desenvolvem em uma variedade de circunstâncias, algumas envolvendo o estiramento físico da pele, como grandes aumentos de peso ou estirão de crescimento do adolescente, e outras envolvendo alterações hormonais como no uso crônico de esteróides ou síndrome de Cushing.

Na gravidez, dois fatores principais parecem estar relacionados ao seu surgimento. O primeiro seria o nível aumentado de alguns hormônios, que estimulam a produção de mucopolissacarídeos, diminuindo as forças de coesão e encharcando a pele. O segundo fator é o estiramento físico sobre a derme, causando pontos de fragilidade nas fibras de colágeno. As estrias surgem mais em mulheres que ganham muito peso e são mais jovens. Parece haver também uma predisposição genética, relação com os fatores ambientais e etnia.

As estrias são lesões lineares, que aparecem mais frequentemente em mamas, abdômen, quadris e coxas. A sua localização está relacionada com hábitos, como por exemplo os levantadores de peso que tem estrias nas axilas e raiz de braços, enquanto na gravidez são mais propensas a aparecer no abdômen e mama. Em geral, elas começam como lesões avermelhadas ou arroxeadas, e ao longo do tempo, perdem pigmentação e ficam brancas e atróficas. Ocasionalmente, são pruriginosas e ligeiramente doloridas.

Nenhuma terapia provou definitivamente sua eficácia em prevenir o desenvolvimento de estrias durante a gravidez. O tratamento consagrado inclui hidratação com emoliente especiais, além de alguns ativos como vitaminas e peptídeos. Essas formulações têm comprovação científica e são seguras para uso nesse período. Elas ajudam a prevenir as estrias principalmente por deixar a pele com maior resiliência. Para hidratação da pele há duas formas: forma ativa com substâncias que formam o fator natural de umectação (ex, lactato, ácido pirrolidônico, uréia) e forma passiva com compostos emoliente e oclusivos (ex: glicerina, vaselina, óleo mineral, silicones, lanolina, sorbitol).

Na sequência do parto e amamentação exclusiva, podem ser utilizados outros recursos terapêuticos como: tratamento a laser (585nm, pulsed dye laser), peelings com ácido retinóico e baixas concentrações de ácido tricloracético (15-20%). Luz intensa pulsada em estrias avermelhadas; lasers fracionados (1540nm) e luz com emissão de UVB (ex: excimer laser 308-nm) em estrias brancas.

Hoje novas tecnologias também são acrescentadas ao arsenal de tratamento para as estrias, como:

– A radiofrequência fracionada associada ao ultrassom, que contribui para a penetração de ativos potentes na pele;

-Microagulhamento – centenas de microagulhas dispostas em um pequeno dispositivo que, quando passado várias vezes, danifica a pele, contribuindo para a formação de novo colágeno na área afetada;

– Microinfusão de medicamentos na pele – um pequeno aparelho agulhado que, semelhante aos usados na técnica de tatuagem, introduz ativos na parte mais profunda da pele;

– Associação de lasers como Erbium Yag e Nd Yag, que através da emissão de calor, estimulam o colágeno, melhorando a flacidez e a tonicidade da pele acometida;

– Laser CO2 Fracionado, que também, através da emissão do calor, atinge a derme profunda, estimulando a formação de colágeno.

Todos os tipos de tratamento para as estrias devem ser indicados por médicos especializados, que primeiramente, observam as contraindicações e em seguida escolhem aquele ou aqueles mais apropriados para cada caso.

Tratamento do fotoenvelhecimento com foco na flacidez

Envelhecemos desde o dia do nosso nascimento, num processo complexo e dinâmico que é orquestrado por respostas químicas e imunológicas às nossas tendências genéticas e agressões ambientais.

A questão genética, embora não imutável é preponderante em determinar como vamos envelhecer e quais são as doenças e tendências para as quais teremos mais facilidade, e, portanto, nos direcionar em relação as nossas prevenções. Eu sou você amanhã é uma frase sábia e profunda, que pode nos alertar sobre nossas fragilidades. Sendo assim, tudo que se refere a histórico familiar é importante para cuidarmos da nossa saúde e aparência. Isto também vale para o envelhecimento da pele, relacionado mais ou menos ao desenvolvimento de rugas, flacidez, manchas e tudo mais.

Hoje existem tratamentos com alta tecnologia, que podem tratar e principalmente prevenir o envelhecimento cutâneo. Podemos citar várias tecnologias interessantes como: Laser de CO2, Ultrassom Microfocado, Luz Pulsada, Preenchedores e ou Toxina Botulínica. Vou discorrer a respeito de uma nova tecnologia bastante interessante, inovadora e eficaz na abordagem do envelhecimento cutâneo; trata-se da tecnologia 4D, utilizada com o aparelho Fotona.

Esta tecnologia preconiza a junção de dois tipos de laser, denominados Erbium Yag e Nd Yag, além de parâmetros totalmente inovadores, que permitem o tratamento com estímulo do colágeno de forma suave e eficaz. Este mesmo aparelho, utilizando um parâmetro denominado Smooth, é usado para tratamento íntimo, ajudando muitas mulheres que não podem ou não querem fazer tratamento de reposição hormonal. Essa ponteira é introduzida na vagina e libera calor controlado a essa mucosa, promovendo estímulo colagênico, sem dor e com recuperação rápida.

Pois bem, para tratamento da face, já com algum grau de fotoenvelhecimento e flacidez, essa ponteira também é utilizada na região intra oral, promovendo estímulo do colágeno nesta mucosa e concomitantemente, melhoria do aspecto externo da pele, contorno bucal e dos lábios. O tratamento completo com a tecnologia 4D segue os seguintes passos:

1-Uso da ponteira do laser Erbium Yag no modo Smooth. Em geral o laser Erbium Yag de 240nm é ablativo. Neste caso o modo Smooth, preconiza um trem de pulsos que não provoca ablação, mas utiliza um calor controlado que irá estimular o colágeno. A energia pode ser variável conforme o efeito desejado, porém, não deve provocar ablação. O número de passadas também pode ser variável, sendo mais numerosa nas áreas dos sulcos e linhas. Conforme a combinação de energia e número de passadas, podemos obter uma troca de pele, provocando renovação cutânea e melhoria de manchas e linhas finas, assim como de cicatrizes leves de acne residual.

2-Na sequência, no passo 2, utilizamos o laser Nd Yag, com variante FRAC 3, que preconiza o uso de um pico de pulso bem alto, com ação tridimensional. Neste caso, quando existem pelos muito finos, eles são eliminados e também alguns vasos, muito superficiais, podem provocar lesões púrpuricas.

3-O terceiro passo é caracterizado pelo uso da ponteira intra oral, que também é feito com o Erbium Yag modo Smooth. Em geral, podemos aumentar a energia em relação àquela que fazemos para a parte externa do rosto. O modo de aplicação segue o estaqueamento pontual da repetição no mesmo ponto por 3 -4 vezes.

Esta aplicação é indolor e bem suportada, com exceção das áreas muito próximas ao lábio. Na região intra oral, equivalente ao suco nasogeniano, podemos fazer um número de passadas maior.

4- O quarto e último passo também utiliza o Nd Yag num modo denominado Piano, que tem um pulso muito longo, age também no subcutâneo e ajuda na flacidez local.

A somatória desses 4 passos, usando 4 ponteiras, com 2 tipos de laser, promove um resultado com ótimo custo/benefício. Este tratamento, denominado tecnologia 4D pode ser feito em qualquer idade e fototipo, logicamente no caso de haver flacidez e fotoenvelhecimento.

O paciente não precisa ter preparo especial e pode estar bronzeado, diferente das tecnologias que preconizam a fototermólize seletiva. No dia da aplicação é feita anestesia local, que permanece cerca de 20 a 30 minutos. A aplicação é ligeiramente dolorosa, mas suportável e o tratamento com quatro fases, dura cerca de 90 minutos. O tempo de recuperação consiste em 4-5 dias, havendo um craquelamento da pele com descamação suave por 3-5 dias. É possível o paciente realizar suas atividades normais usando sempre muito filtro solar.

São preconizadas 3 sessões, com intervalo mensal e o melhor resultado é visto 3 meses após a última sessão, quando então já temos o efeito da neocolagenese. Essa tecnologia traz um grande custo/benefício, tem o diferencial do tratamento intra oral e recuperação rápida. Lembrar que o papel preventivo, evitando a degradação e envelhecimento cutâneo é a questão mais interessante de todas.

Novidades do Meeting da Academia Americana de Dermatologia – realizado em março/2016 em Washington (parte final)

Zinco:

Zinco é um elemento extremamente importante para o organismo e sua falta pode levar a doenças graves. Ele existe em vários alimentos, sendo a ostra uma das mais ricas nesse nutriente. A falta de zinco pode levar a anorexia, queda de cabelo, piora da cicatrização, baixa da resistência e até confusão mental. Alcoólatras, grávidas e vegetarianos são grupos de risco para ter o zinco mais baixo. O ferro atrapalha sua absorção e sua ingestão aumentada diminui o efeito do cobre no organismo, podendo levar a anemia.

O zinco pode ser ingerido em forma de sal como gluconato, acetato e sulfato (40 – 120mg).  É importante entender que a ingestão de 200mg de gluconato de zinco vai ser processada no organismo, se transformando em 26mg de seu produto elementar.

O zinco pode ser usado como coadjuvante no tratamento da acne e da rosácea na dosagem de  40 – 80mg/d. Em mulheres grávidas, pode ser usado o gluconato de zinco 100mg 2x dia.

São inúmeros os benefícios do zinco por sua multiplicidade de participações e ações no organismo humano. Além de acne e rosácea, o zinco é indicado também no tratamento de verrugas, alopecia areata e da hidroadenite supurativa. Esta afecção apresenta um quadro inflamatório similar ao da acne, porém muito mais grave e constrangedor. A hidroadenite supurativa é uma inflamação grave que favorece outros distúrbios inflamatórios como acidente vascular cerebral – AVC – e infarto do miocárdio.

Onicomicoses

A micose de unha é uma alteração muito frequente, principalmente nos pés devido a umidade e calor local.

Estão chegando novos antifúngicos tópicos que, mesmo não sendo esmaltes, são eficientes. Os nomes das novas substâncias são efinoconozole 10% e tavaborole 5%. A cura da onicomicose com essas substâncias tem levado, em média, cerca de um ano.

Também está em fase III de desenvolvimento um antifúngico VO  – VT 1161 que tem eficácia comprovada em 6 meses.

Vale lembrar que, na dermatologia, quando a micose não sara com a medicação oral já existente, como terbinafina e tioconazol, a hipótese é que o fungo é menos comum e não seja um dermatófito, mas sim, um fungo mais raro.

Laser e micose de unha

O uso do laser Nd Yag no tratamento da micose de unha tem sido eficaz e ótimo coadjuvante. É um aparelho com comprimento de onda profundo e precisa ser usado por medico. Em geral, o laser precisa ser feito de 4-6 sessões a cada 2-3 semanas. O calor emitido pelo laser agride o fungo, melhorando também a qualidade da unha.

Idosos costumam ter as unhas mais grossas e a onicomicose aparece com mais frequência. Muitas vezes, pessoas de mais idade não podem tomar medicação por via oral para evitar agressões ao fígado e rins. Por isso, em situações como essa, o laser é uma boa opção. A terapia fotodinâmica também pode ser usada para tratar problemas nas unhas.  Neste caso, é usado um produto em forma de creme oclusivo com uma dedeira que fica cerca de 2h para penetrar e identificar os micro-organismos. Na sequência, é aplicada uma luz que atinge os micro-organismos, eliminando os fungos identificados pelo produto.