Guia de cuidado em relação à cicatrização

Após qualquer tipo de lesão, tanto cirúrgica como traumática, a pele deve ser hidratada e protegida para evitar estímulos negativos para a cicatrização.

Quando houver infecção ou inflamação e deiscência com os pontos, os cuidados com a cicatriz devem ser redobrados.

Locais suscetíveis a queloide e cicatriz hipertrófica, como a região pré esternal, devem ser vistos com atenção especial, usando curativos oclusivos nos primeiros dias após a cirurgia. Cirurgia limpa, sem infecção, tensão e inflamação irá favorecer uma melhor cicatrização.

Áreas de muita movimentação e tensão devem ter cuidados redobrados, visando menos lesão.

Exercícios excessivos, umidade, sol, pressão excessiva, traumas, devem ser evitados após cirurgias ou outros traumas, pelo menos por 2 a 3 semanas. O tratamento deve ser instituído o mais rápido possível com orientação médica.

Na retirada dos pontos, por volta do 15º dia, já é possível fazermos laser específico para vasos, para evitar cicatriz.

O laser ideal será aquele para lesões vasculares, tanto Dye laser, como Nd Yag ou luz pulsada, que diminuem o processo inflamatório.

Infiltração de corticoide e ou 5-fluoracil, podem ser feitas por volta da 3ª e 4ª semana, quando já se percebe que a cicatriz está com tendências a ficar hipertrófica.

O laser de CO2 pode ser feito também, tão logo se observe que a cicatriz ficou espessa e volumosa.

Certos locais do corpo, como ombro, região escapular, tórax anterior, baixo ventre, lóbulo da orelha e áreas de proeminência óssea serão as mais favoráveis às cicatrizes aberrantes como hipertróficas e queloides.

Novos medicamentos como Avotermin, que é uma interleucina 10, tem propriedades anti-inflamatórias.

Mitomycin C

Tomoxifeno Tópico

Insulina

Grandes avanços estão sendo feitos nessa área.

CICATRIZES

Nosso corpo, órgãos e inteligência estão voltados para proteger a vida. Quando somos agredidos na pele, por um corte, seja por cirurgia, machucado por trauma ou queimadura, há uma reação imediata de proteção e regeneração, que é o processo conhecido como cicatrização. Esse processo tem 3 fases:

A primeira fase é a inflamação que ocorre imediatamente até 3-4 dias consecutivos. Essa fase da cicatrização está relacionada ao processo imediato de coagulação, com a chegada das plaquetas, que trazem os fatores de crescimento e também as células de defesa. Nesse momento há uma tentativa de limpar a ferida e intensificar a formação de tecido novo. A segunda fase da cicatrização é a fase proliferativa, com tecido de granulação, que ajuda na angiogênese, reepitelização e reconstrução inicial do local agredido. Essa fase começa por volta do 3º dia e vai até o 10º – 12º dias. A partir aproximadamente do 10º dia inicia a fase de remodelação, que é caracterizada pela formação de colágeno novo. Este processo de cicatrização é complexo e sincronizado como uma orquestra em que não há notas desafinadas. Porém, quando ocorre desequilíbrio e descontrole, seja por fatores internos ou externos, pode ocorresse a cicatriz hipertrófica ou queloide.

Cicatriz hipertrófica é aquela cicatriz que fica alta e espessa, avermelhada, sem ultrapassar os limites do trauma que ocorre na pele. Ela pode ser ligeiramente dolorida. O queloide, tem influência genética, ocorrendo mais na pele negra e caracteriza-se por um processo intenso de produção de colágeno que ultrapassa muito os limites do trauma na pele. Sendo mais incomodo e atingindo tamanhos anormais (ex: um furo na orelha causa uma lesão do tamanho de um tomate). Esses processos estão marcados por uma intensa produção de colágeno, produzindo processos fibróticos endurecidos e descontrolados. Nesses casos, o fator de crescimento TGFβ1 e TGFβ2 estão desequilibrados e o aspecto histopatológico demonstra formação anormal de colágeno. Vários fatores influenciam na formação da cicatriz hipertrófica e queloide: tipo de pele, local do corpo, tipo de cirurgia, infecção no local do corte, tensão, estado nutricional, hormônios, formação de hematomas, entre outros.

Conhecendo melhor a etipatogênese das cicatrizes, poderemos ter mais armas para tratamentos mais eficientes.

Um tratamento sempre presente é o uso de géis ou placas de silicone. O seu mecanismo de ação não está totalmente claro, porém é interessante que o local seja protegido e mantenha-se hidratado. O laser pulsado de corante “Pulsed Dye Laser” pode ser usado em cicatrizes vermelhas, pois destrói os vasos, diminui a inflamação, assim como a produção de TFGβ1, evitando a formação de excesso de colágeno

O 5-fluoracil e também a bleomicina, são usados em cicatriz hipertrófica e queloide, promovendo destruição das células por apoptose e também interferem no processo inflamatório diminuído a fibrose.

A microinfusão de medicamento na pele, utilizando um aparelho similar aquele de realizar tatuagens, reúne dois mecanismos de ação que são a picadura na superfície cutânea e também a ação da droga propriamente dita. Sendo assim, podemos utilizar com essa técnica drogas como corticoide, 5-fluoracil e bleomicina,  os quais interrompem o processo de formação excessiva de colágeno.

A mensagem principal deste texto pode ser resumida em 3 pontos fundamentais:

1-É importante conhecer o mecanismo de ação da cicatrização para agir nos alvos mais interessantes e relevantes.

2-É crucial avaliar cada paciente e cada situação, pois podemos prevenir o aparecimento de cicatriz, evitando: realizar cirurgias em fumante inveterados, locais críticos, infecção por assepsia inadequada, formação de exagerada de hematomas, entre outros.

3- E finalmente o 3º ponto, agir rapidamente para que possamos evitar as cicatrizes.

a. Curativos oclusivos

b. Laser para vasos a partir do 15º dia

c. Infiltração de drogas, dependendo da intensidade do processo o mais breve possível.

d. Uso de MMP, que é interessante por ter poucos efeitos colaterais e ação específica.

Estrias e Gravidez

Estrias podem aparecer em até 90% das mulheres durante a gravidez.  Sua etiologia é desconhecida até o momento e há poucos trabalhos sobre o assunto. Elas se desenvolvem em uma variedade de circunstâncias, algumas envolvendo o estiramento físico da pele, como grandes aumentos de peso ou estirão de crescimento do adolescente, e outras envolvendo alterações hormonais como no uso crônico de esteróides ou síndrome de Cushing.

Na gravidez, dois fatores principais parecem estar relacionados ao seu surgimento. O primeiro seria o nível aumentado de alguns hormônios, que estimulam a produção de mucopolissacarídeos, diminuindo as forças de coesão e encharcando a pele. O segundo fator é o estiramento físico sobre a derme, causando pontos de fragilidade nas fibras de colágeno. As estrias surgem mais em mulheres que ganham muito peso e são mais jovens. Parece haver também uma predisposição genética, relação com os fatores ambientais e etnia.

As estrias são lesões lineares, que aparecem mais frequentemente em mamas, abdômen, quadris e coxas. A sua localização está relacionada com hábitos, como por exemplo os levantadores de peso que tem estrias nas axilas e raiz de braços, enquanto na gravidez são mais propensas a aparecer no abdômen e mama. Em geral, elas começam como lesões avermelhadas ou arroxeadas, e ao longo do tempo, perdem pigmentação e ficam brancas e atróficas. Ocasionalmente, são pruriginosas e ligeiramente doloridas.

Nenhuma terapia provou definitivamente sua eficácia em prevenir o desenvolvimento de estrias durante a gravidez. O tratamento consagrado inclui hidratação com emoliente especiais, além de alguns ativos como vitaminas e peptídeos. Essas formulações têm comprovação científica e são seguras para uso nesse período. Elas ajudam a prevenir as estrias principalmente por deixar a pele com maior resiliência. Para hidratação da pele há duas formas: forma ativa com substâncias que formam o fator natural de umectação (ex, lactato, ácido pirrolidônico, uréia) e forma passiva com compostos emoliente e oclusivos (ex: glicerina, vaselina, óleo mineral, silicones, lanolina, sorbitol).

Na sequência do parto e amamentação exclusiva, podem ser utilizados outros recursos terapêuticos como: tratamento a laser (585nm, pulsed dye laser), peelings com ácido retinóico e baixas concentrações de ácido tricloracético (15-20%). Luz intensa pulsada em estrias avermelhadas; lasers fracionados (1540nm) e luz com emissão de UVB (ex: excimer laser 308-nm) em estrias brancas.

Hoje novas tecnologias também são acrescentadas ao arsenal de tratamento para as estrias, como:

– A radiofrequência fracionada associada ao ultrassom, que contribui para a penetração de ativos potentes na pele;

-Microagulhamento – centenas de microagulhas dispostas em um pequeno dispositivo que, quando passado várias vezes, danifica a pele, contribuindo para a formação de novo colágeno na área afetada;

– Microinfusão de medicamentos na pele – um pequeno aparelho agulhado que, semelhante aos usados na técnica de tatuagem, introduz ativos na parte mais profunda da pele;

– Associação de lasers como Erbium Yag e Nd Yag, que através da emissão de calor, estimulam o colágeno, melhorando a flacidez e a tonicidade da pele acometida;

– Laser CO2 Fracionado, que também, através da emissão do calor, atinge a derme profunda, estimulando a formação de colágeno.

Todos os tipos de tratamento para as estrias devem ser indicados por médicos especializados, que primeiramente, observam as contraindicações e em seguida escolhem aquele ou aqueles mais apropriados para cada caso.

CICATRIZES

As cicatrizes ocorrem como resultado de injúrias profundas à pele, sendo uma resposta natural do organismo dependente da genética além de fatores locais e ambientais.

O processo de cicatrização é orquestrado com maestria, sendo complexo e bem ordenado. A fase inicial está relacionada a coagulação e formação de fibrina. Na sequência, ocorre a inflamação, com liberação de várias citocinas e fatores de crescimento como TGFβ, EGF, IGF, PDGF entre outros. Essa cascata inflamatória é seguida pela fase de proliferação, estimulando os fibroblastos que produzem o colágeno novo e a matriz cicatricial. A maturação e a remodelação são as fases finais para a formação da cicatriz. Atualmente, o conhecimento mais profundo de todo o mecanismo de cicatrização e principalmente dos vários tipos de fatores de crescimento, possibilita intervenções mais específicas.

Vários fatores influenciam na formação da cicatriz, tais como: parte do corpo, tensão no local do trauma, infecção secundária, manipulação, movimentação, etc. Também interferem os fatores genéticos, que podem favorecer o aparecimento da cicatriz hipertrófica ou queloide.

A cicatriz hipertrófica ocorre pelos vários motivos citados acima, sendo avermelhada, endurecida e não ultrapassando a área do trauma inicial da pele. Já o queloide é um tipo de cicatriz influenciada pela tendência genética que ultrapassa muito o limite da lesão cutânea e tem crescimento descontrolado.

Hoje se conhece muito mais sobre os mecanismos de cicatrização e a interferência nesse processo é muito mais precoce do que já foi no passado.

A cicatriz deve ser avaliada e classificada pelo médico para que seja escolhida a melhor combinação de tratamentos.

A primeira linha de tratamento para cicatrizes lineares,  hipertróficas e queloides é o uso de fitas ou géis de silicone. O mecanismo de ação não é totalmente explicado de como esse produto melhora a cicatriz, porém, provavelmente está relacionado a hidratação local.

Alguns tipos de laser são indicados no tratamento das cicatrizes. O mais utilizado para cicatrizes vermelhas e hipertróficas é o laser de corante (Dye laser). Ele tem como alvo a oxihemoglobina e destrói os vasos, diminuindo a inflamação.  Esse laser, pode ser aplicado com intensidade media mensalmente de 3-4x favorecendo o abaixamento da cicatriz. Também pode ser usado o Erbium Yag, que melhora a textura e a flexibilidade, além de diminuir o endurecimento.  O laser de CO2 é uma proposta interessante para cicatrizes de grandes queimados. Esse laser ablativo perfura microscopicamente a pele e emite calor, que irá ajudar no estímulo e remodelação do colágeno.

Háoutras opções para o tratamento de cicatrizes, tais como: infiltração de corticoesteroide diluído em soro, que pode ser aplicado em pequena quantidade dentro da cicatriz 1x ao mês, cerca de 3 sessões. Em caso de cicatrizes mais resistentes, também pode ser utilizada 5-fluoracil, methotrexate e bleomicina.

Hoje a avaliação e classificação da cicatriz deve ser imediata e o tratamento o mais precoce possível para obtenção de melhores resultados finais. Há um algoritmo para o tratamento:

1-Cremes cicatrizantes com óleo de silicone, extrato de cebola, ceramidas, lipídeos, entre outros

2-Placas de silicone ou similares,  colocadas no local 24h por dia, trocando a cada 3 ou 4 dias.

3-Laser ou luz pulsada para diminuir o período de inflamação, tendo como alvo principal os vasos. Repetir a aplicação 3-4 vezes com intervalo de 3-4 semanas.

 Quando houver cicatrização anormal, utilizam-se técnicas mais agressivas e combinadas como:

1-Infiltração de corticoide diluído para diminuir e clarear a cicatriz.

2-Quando a cicatriz está retraída e endurecida, pode ser usado o CO2 que remodela o colágeno e promove mais flexibilidade.

3-Laser pulsado de corante (Dye laser), que atinge os vasos e consegue diminuir o avermelhamento, além de aliviar os sintomas de dor e queimação.

4-A injeção de 5-fluoracil na cicatriz, para modelação e diminuição da fibrose, também pode ser feito mensalmente, num total de 3 a 4 sessões.

Queloide é uma cicatriz anormal, gerada por tendências genéticas e ultrapassa o local do trauma, gerando verdadeiros tumores. Exemplo: a cicatriz de um furo na orelha pode ficar do tamanho de um tomate.

O queloide pode ser retirado cirurgicamente, mantendo somente as bordas da lesão e nelas utilizar as placas de silicone.

Tratamento com nitrogênio liquido, que é uma queimadura pelo frio.

Também pode ser feita a infiltração de methotrexate, 5-fluoracil ou bleomicina, que são anti proliferativos e diminuem o crescimento do tumor.

As perspectivas para o tratamento das cicatrizes são cada vez melhores embasadas na ciência e no avanço da tecnologia.