Envelhecimento cutâneo e o câncer de pele

A pele é o único órgão do corpo humano que possui dois envelhecimentos: o cronológico intrínseco e fotoenvelhecimento ou extrínseco. O primeiro é regido pelo relógio biológico, havendo mudanças genéticas, químicas e hormonais. O segundo é causado pela exposição cumulativa à radiação solar. Há diferenças marcantes entre o envelhecimento intrínseco e o fotoenvelhecimento, que são coerentes com as alterações bioquímicas e moleculares. No envelhecimento pela idade, a textura da pele é lisa, homogênea e suave, com atrofia da epiderme e derme, menor número de manchas e discreta formação de rugas. No fotoenvelhecimento, a superfície da cútis é áspera, nodular, espessada, com inúmeras manchas e rugas profundas bem demarcadas.

A luz solar, através dos comprimentos de onda UVA e UVB, causam danos progressivos às várias estruturas da pele, como: DNA, queratinócitos, melanócítos, vasos, fibras, glândulas entre outras. A agressão crônica e progressiva vai acumulando até tornar-se perceptível em forma de manchas, rugas, flacidez e também câncer de pele.

A proteção solar é essencial para preservar a pele e também para prevenir o envelhecimento, já que a radiação ultravioleta é responsável por cerca de 80 – 90% do envelhecimento observado na pele. A fotoproteção solar constitui importante medida para prevenir e tratar o envelhecimento cutâneo. Ela deve ser iniciada na infância, sendo necessária a educação quanto aos horários de exposição, evitando-se sol entre as 10 e 15 horas nas situações de exposição intensa.

O fotoprotetor deve ser aplicado 30 minutos antes da exposição solar e reaplicado a cada 2 horas. Além disso, roupas e chapéus também devem fazer parte da proteção. O filtro solar deve ser passado em toda a superfície cutânea, numa quantidade equivalente a 2mg/cm2.

Existem dois tipos de filtros solares: o filtro químico e o filtro físico. O primeiro interage quimicamente com a radiação ultravioleta e transforma a mesma em calor. O segundo protege através de uma barreira promovendo a reflexão dos raios ultravioleta. Os filtros também podem ter outros princípios ativos como: hidratantes, vitaminas antioxidantes e clareadoras. Hoje também vale salientar o papel dos reparadores celulares, pois eles também desempenham papel importante na fotoproteção, corrigindo alterações do DNA.

O DNA (desoxirribonucleic acid) é uma molécula presente no núcleo de todas as células dos organismos vivos, cuja principal função é o armazenamento da informação necessária para síntese de moléculas celulares. O DNA abriga todas as informações do código genético.

A radiação UV pode também danificar o DNA pela interação direta com os ácidos nucleicos ou indiretamente através de intermediários ROS (Espécies Reativas do Oxi­gênio) os quais foram previamente afetados pela radiação. Essas mesmas espécies podem ser geradas de forma extrínseca, pela absorção da radiação UV na pele. A ge­ração de Espécies Reativas do Oxigênio (ROS) também ocorre durante o metabolismo celular oxidativo, que leva à oxidação de bases nitrogenadas, normalmente guaninas, podendo resultar em mutações. Sendo assim, essas mutações podem ocorrer independentemente da exposição solar. Além da oxidação ela guanina, mais frequentemente, temos a formação de Dímeros de Ciclobutano Pirimidina (CPO) que são formados pela absorção direta de fótons de UV sem nenhum intermediário de ROS. A formação desses dímeros através de uma reação fotoquímica ocorre em frações de segundos e não pode ser interrompida por antioxidantes, pois não gera radicais livres.

Os danos ao DNA induzidos pela radiação UV levam a ativação de novos genes e a liberação de sinais de estresse incluindo interleucina (IL-1), fator de necrose tumoral alfa (TNF) e IL-10, que também ativam novos genes. Essas citocinas liberadas agem na própria célula e em células distantes. Entre os genes que são ativados há aqueles para metaloproteases-1 (MMP-1) que degradam o colágeno. O efeito é a degradação do colágeno, que é uma das marcas da pele fotoenvelhecida. Os filtros solares podem prevenir parte do dano ao DNA, mas não podem evitá-la completamente.

As endonucleases são enzimas que atuam reconhecendo sequências de pares de bases especificas em moléculas de DNA com mutações e clivando-as nesses pontos. Elas são altamente especificas: cada tipo de enzima reconhece e corta apenas uma determinada sequência de nucleotídeo. Um mecanismo importante de defesa denomina-se reparo por excisão de nucleotídeos ou NER (nucleotide excision repair). Este mecanismo fisiológico permite a remoção das mutações ocorridas no DNA pela exposição a radiação ultravioleta, relacionadas a criação de dímeros de timina.

Desta forma, produtos com enzimas como as endonucleases corrigem danos celulares causados pelo sol (RUV) que não foram evitados com uso do filtro solar.

Estas formulações vêm complementando mais a capacidade de proteção a pele, evitando o fotoenvelhecimento e o câncer de pele.

CÂNCER DE PELE

O câncer de pele é o mais comum dentre todos os tumores que podem afetar o ser humano, responsável por 1/3 de todos os casos de câncer ao redor do mundo. No Brasil, o câncer de pele é o mais frequente.

O principal fator de risco no desenvolvimento de câncer de pele é a EXPOSIÇÃO SOLAR. A exposição solar crônica é o mais importante na gênese de um câncer de pele. O risco de desenvolver um câncer de pele é 5 vezes maior aos 75 anos se comparado a um individuo de mesma cor de pele com 50 anos. Isto mostra a importância do efeito cumulativo da exposição à radiação solar. Contudo, a exposição aguda e as queimaduras solares que geram bolhas, também são fatores de risco no desenvolvimento de câncer de pele. Pessoas com história de queimaduras solares na infância têm um risco maior de desenvolver melanoma.

Hoje existe grande controvérsia a respeito da vitamina D e o câncer de pele. Muitos médicos aconselham seus pacientes a tomar sol para melhorar os níveis dessa vitamina. Nesse sentido, é bom relembrar alguns conceitos: a radiação solar tipo B que ativa a produção de vitamina D chega à superfície terrestre entre 11 e 14 horas. É a mais agressiva e mais relacionada ao aparecimento do câncer de pele.

As pessoas idosas têm uma capacidade de produção de vitamina D mais baixa. Em indivíduos de 60 anos ou mais precisam de grande quantidade de luz solar para estimular sua produção de vitamina D. Concluindo, se o idoso seguir esta orientação, corre o risco de desenvolver o câncer de pele. Um caminho mais interessante é a suplementação oral de vitamina D.

Tipos de câncer da pele

O mais comum e felizmente menos agressivo é o carcinoma basocelular (CBC), que corresponde a 70% dos casos e atinge pessoas que tomam muito sol sem proteção ao longo da vida. Tem aparência avermelhada de uma ferida que nunca cicatriza. É encontrado frequentemente nas partes do corpo que ficam mais expostas ao sol como rosto e pescoço. A evolução desse tipo de câncer é mais lenta e a predisposição de invasão (metástase) para outros órgãos é baixa. Quando o tumor é retirado precocemente, as chances de cura são altas.

Com 25% dos casos está o carcinoma espinocelular (CEC), que também é avermelhado e endurecido, aparecendo com frequência nos lábios. Sua evolução é mais agressiva e pode atingir outros órgãos, caso não seja retirado com rapidez.

O terceiro tipo é chamado de MELANOMA, o mais perigoso dos tumores de pele, detectado em cerca de 4% dos pacientes. Tem aparência de uma mancha preta assimétrica e irregular. Esse tipo possui um componente genético importante, com grandes chances de metástase. Quando diagnosticado precocemente, pode ser retirado com grandes chances de cura. No entanto, quando não é retirado a tempo de evitar a metástase, leva a vários comprometimentos que podem se tornar muito sérios.

Diagnóstico do câncer de pele

É comum os pacientes terem várias dúvidas a respeito do diagnóstico do câncer de pele, como: Quando se deve desconfiar de alguma lesão? Que sinais chamam mais a atenção? Que tipo de paciente tem mais probabilidade para o câncer de pele? O melanoma pode ser confundido com outros tipos de câncer de pele?

A desconfiança começa pela análise clínica. Lesões que repetidamente aumentam, escurecem, mudam de cor, inflamam, sangram ou apresentam qualquer mudança brusca, são dados significativos para desconfiar e buscar ajuda médica. Informações sobre o aparecimento da lesão e dados sobre o paciente e sua família também são importantes. Quando alguém na família já tem ou teve melanoma, é uma informação que pesa muito para o risco do paciente.

Pessoas mais claras, com olhos e cabelos claros, com câncer de pele na família, que tiveram queimaduras frequentes e graves pelo sol, devem estar atentas e procurar ajuda médica e especializada para o diagnóstico precoce de lesões suspeitas.

O exame de dermatoscopia auxilia muito no diagnóstico, pois fornece dados a respeito da lesão que irão compor informações para o resultado final. Esse exame é feito com um aparelho chamado dermatoscópio, que possui uma lente especial que amplia e melhora a visualização da lesão, colaborando para um diagnóstico mais preciso. O diagnóstico definitivo é fechado pela biópsia ou exame histopatológico da lesão, que é através de visualização das células.

Fique atento à regra ABCD:

A – assimetria X simetria

B – borda (irregular) X borda (regular)

C – Cores variadas X cor única

D – Diâmetro > 0,6 cm X diâmetro < 0,6 cm

As lesões assimétricas com borda irregular, cores variadas e com diâmetro maior que 0,6 cm são mais suspeitas e vão nortear o pedido do exame histopatológico. Os índices de cura da doença são elevados, principalmente quando o câncer é detectado no início e não se enquadrar no tipo melanoma, o mais grave.

Mas, é preciso que cada um faça a sua parte. Proteger-se do sol é a principal medida de prevenção contra o câncer de pele; dessa forma, a utilização de protetor solar é essencial. É preciso usar o filtro diariamente, mesmo em dias nublados ou chuvosos.

O dermatologista é o especialista que diagnostica e trata o câncer de pele e por essa razão, enfatiza a proteção em relação ao sol.

Dada a importância e gravidade do tema, a Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) mantém um Programa Nacional de Combate ao Câncer de Pele. Estabeleceu o Dia Nacional do Combate ao Câncer, ou Dia C, que  ocorre sempre no mês de novembro e reúne milhares de dermatologistas para ações voluntárias de atendimento, orientação e prevenção. Este ano, o Dia C ocorre em 26 de novembro. Confira as ações da SBD e os locais no site:

http://www.controleosol.com.br/mapa/?uf=SP

TOXINA BOTULÍNICA – naturalidade e suavidade

A toxina botulínica vem sendo usada há muito tempo para o tratamento das rugas de expressão. É estranho tratar essas rugas, já que elas nos fazem humanos e expressivos. Sendo assim, há muito tempo vem se evitando congelar as pessoas e deixá-las como que paralisadas e sem expressões ou sentimentos, que precisam e devem ser visíveis e naturais para nossa comunicação.

O entendimento do valor da toxina vem sendo modificado e ajustado. Ela serve para deixar o rosto mais descansado, prevenir grandes marcas e principalmente evitar expressões pesadas e tristes. Hoje, há inúmeros estudos que correlacionam a felicidade, bem-estar e auto estima, com um rosto natural e suave. Outra função da toxina é deixar o paciente menos deprimido, o que também encontra uma correlação positiva com a aparência suave, sobrancelhas mais levantadas e menos rugas ao redor dos olhos e boca.

A toxina botulínica é muito mais preventiva que curativa e não é necessária uma escravidão em relação ao tempo de aplicação, pois ligeiras movimentações são naturais e agradáveis. A regra hoje em dia é usar toxina na fronte em menor quantidade e bem mais superior, já que o músculo frontal é o único que faz o levantamento facial. Um ótimo tratamento com a toxina é para o pescoço, pois quando relaxamos as bandas do platisma, evitamos a flacidez do pescoço que é muito difícil de tratar.

A toxina deve ser usada em menores quantidades em pessoas mais velhas, uma vez que as rugas já estão instaladas no repouso e também porque há maior tendência de acentuar a flacidez, principalmente na região dos olhos. A toxina pode ser usada em micro doses superficiais (intradérmicas) para um discreto levantamento facial e melhoria da qualidade da pele.

A toxina botulínica hoje tem várias marcas comerciais, mas é sempre a toxina tipo A, que diferente da ideia inicial, provocou muito menos resistência do que se imaginou inicialmente. Além do tratamento para rugas de expressão, a toxina botulínica pode ser usada para hiperidrose, que é o excesso de suor, e também para rosácea, que é a situação em que a pele fica sensível, vermelha e cheia de lesões inflamadas. A toxina é muito versátil e segura. Há indicações para o tratamento de cicatrizes hipertróficas, devido a capacidade da mesma de neutralizar algumas citocinas inflamatórias.

A toxina não pode e não deve ser aplicada como uma receita de bolo e também é importante todos o conhecimento da sua estrutura química e imunológica até para agir nas complicações, caso elas venham a ocorrer.

Procure seu médico dermatologista, que estudou no mínimo 9 anos para oferecer o melhor custo/benefício na melhoria da sua saúde e aparência.

PREENCHEDORES – DESVENDANDO CÓDIGOS MÉDICOS

É sempre bom lembrar que a saúde e beleza são interdependentes, pois, a autoestima é um grande reforço emocional. Sendo assim, não existe saúde sem beleza ou beleza sem saúde.

Tive o privilégio e oportunidade de estudar cosmiatria muito antes de haver tantos recursos e tecnologias avançadas à disposição do tratamento facial e com isso, acompanhei o momento em que olhávamos para um sulco ou uma determinada ruga e ficávamos satisfeitos em resolver esse problema pontual. Essa técnica foi se aperfeiçoando e hoje conseguimos enxergar o rosto de maneira tridimensional, antevendo a prevenção que os resultados desse procedimento pode alcançar. Isso significa que um rosto deve ser avaliado por completo, passando pelas proporções, detalhes, volume, contorno e até assimetrias. Também é importante avaliar o sorriso e a movimentação de cada face nos seus detalhes especiais. Outro dado interessante, é a avaliação de fotografias mais antigas para observar que diferenças especificas estão ocorrendo com o passar do tempo. É por isso que este procedimento, chamado preenchimento, não é uma simples técnica, mas sim um tratamento global, carregando consigo conceitos de beleza, harmonia e saúde.

Os pontos mais interessantes e uteis para aplicação de preenchedores são aqueles localizados no arco zigomático e na projeção da mandíbula. Quantidades entre 0,1 e 0,3ml em cada lado do rosto, nestes pontos específicos, provoca um levantamento substancial, evitando muitas vezes a necessidade de aplicar no sulco nasogeniano ou em uma ruga ao redor da boca. Outro local não valorizado, porém crítico em relação ao envelhecimento facial é o queixo. Muitas vezes o rosto afina abruptamente, outras o queixo não tem projeção e quase todas as pessoas ao envelhecer projetam o queixo para baixo e para trás quando sorriem. Essas movimentações sutis e constantes, que muitas vezes não são percebidas, são como areia movediça num alicerce de uma construção. Sendo movediça, essa base faz com que o rosto vá literalmente desabando. Por isso, é interessante que o queixo tenha sustentação, formato e projeção bem definidos para evitar o envelhecimento e flacidez precoce.

Embora o custo do preenchedor possa ser uma limitação, é interessante observar que sua utilização previne a flacidez e a perda de contorno, além de harmonizar e levantar, sem a necessidade de anestesia geral e também sem cicatrizes. Os materiais utilizados devem ser de procedência idônea, aprovados pela ANVISA e de preferência pelo FDA e podem ser o ácido hialurônico e a hidroxiapatita de cálcio. Conhecer o produto em detalhe, tanto sua característica física, química, potencial alérgico, como o tipo de reticulação.

O plano que cada preenchedor deve ser aplicado é muito importante, assim como o local da face. Nessa linha de raciocínio, a hidroxiapatita de cálcio deve ser evitada nos lábios e olheiras. Escolhendo o melhor custo/benefício em relação ao tipo de preenchedor e também em relação a indicação de cada paciente, com certeza teremos uma enorme gratificação com nossos resultados. preenchimento-2

TOXINA BOTULÍNICA

A toxina botulínica veio definitivamente para fazer parte do arsenal terapêutico do envelhecimento cutâneo. Hoje, muito mais do que melhorar uma determinada ruga de expressão, ela pode ser usada para levantar o rosto e melhorar o contorno facial, inclusive ocidentalizando o rosto oriental devido ao afinamento e alongamento conseguidos com seu tratamento. A ideia é evitar o congelamento facial, deixá-la com uma aparência mais jovial e descansada, além de prevenir a instalação das rugas.

Muito se fala a respeito da melhor idade para realizar a aplicação da toxina botulínica. Mas não há a resposta certa para esse questionamento, pois tudo irá depender de cada caso individualmente. Enquanto uma pessoa pode ter a expressão carregada com 30 anos, outra com 50 anos apresenta o rosto liso e relaxado.

A aplicação no músculo masseter pode ajudar no contorno facial, principalmente em mulheres que não gostam do rosto quadrado; já nos homens, o masseter hipertrofiado é considerado másculo e bonito. O músculo abaixador do canto da boca, que é um músculo triangular, que começa no canto dos lábios e termina na linha da mandíbula, é importante para definirmos o contorno facial e melhorarmos a flacidez e até o chamado bigode chinês. É um ponto perigoso, pois, por questões anatômicas, pode ser atingindo o músculo abaixador do canto da boca e provocar assimetria no sorriso. Por último, o platisma, que é o músculo do pescoço e tem uma inserção na mandíbula, responsável pela flacidez e falta de contorno logo abaixo da linha do queixo e mandíbula. A aplicação da toxina botulínica neste músculo melhora a flacidez e previne o envelhecimento dessa região.

Em relação aos pacientes candidatos a essas aplicações, é importante conversar muito com o médico dermatologista que é especialista nessas aplicações. Isso porque é importante avaliar se há indicação e se não existem problemas individuais que impeçam de fazê-lo, como doenças neuromusculares, infecções e uso de antibióticos. A duração do tratamento é de aproximadamente 5 meses, porém não existe o efeito “abóbora” da história infantil da Cinderela. Isto quer dizer que haverá um efeito inicial e a pessoa não acordará de um dia para o outro flácida e enrugada. O relaxamento e a ação que a toxina botulínica produz persistem alguns meses a mais, pois a pele descansou e o músculo ainda não está tão potente.

Lembrar sempre que o uso dessa substância é seguro e cientificamente comprovado, no entanto o profissional médico deve ser especializado, conhecer profundamente a anatomia, os pontos perigosos e especialmente saber corrigir e tratar qualquer complicação.

MELASMA

Melasma não é simplesmente uma mancha, mas sim uma manifestação especial em indivíduos predispostos, decorrente de vários estímulos e reações químicas específicas.

Hoje já se sabe que além da célula chamada melanócito, responsável pela produção de melanina, o queratinócito e o fibroblasto, células importantes na pele, também comandam a orquestra que determina o aparecimento do melasma. Há vários fatores que interferem no melasma como: sol, luz visível, calor, hormônios, estresse, doenças, medicamentos, entre outros. Todas essas causas acionam receptores específicos na pele, que funcionam como uma chave na fechadura, abrindo uma porta para várias reações químicas, que culmina, com a excessiva produção de melanina. Além disso, hoje já se conhecem diversos genes que estão desregulados relacionados diretamente a produção dessas manchas. Sendo assim, há maior dificuldade em tratar as pessoas cuja família é comprometida pelo melasma.

Pontos importantes para um tratamento mais abrangente e eficaz:

Conversar muito com seu médico para passar todas informações relacionadas e tirar suas dúvidas. O médico dermatologista é o especialista apto para realizar o tratamento dessa mancha, pois há diagnósticos diferenciais importantes, inclusive alergia e ocronose.

Conversar sobre o uso de anticoncepcionais ou hormônios. Caso você tenha começado a tomar pílula e o melasma aparecer, é importante suspender a mesma. Caso você já tome há muito tempo, sem relação com o melasma, então não vale a pena essa suspensão. Outros remédios hormonais ou não, também podem influenciar na mancha. Discuta a possibilidade de suspendê-los.

Usar filtro solar de amplo espectro com substâncias orgânicas e não orgânicas, ou seja, um filtro físico e um filtro químico. Além disso, é importante que o filtro tenha cor, pois a cor protege contra a radiação da luz visível, que é a de lâmpadas e computadores. Fique longe de muito calor e repita o filtro quatro vezes ao dia.

O tratamento com cremes clareadores é importante, porém não deve irritar a sua pele. Converse com seu médico, caso esteja ficando vermelha e ardida.

O uso do ácido tranexâmico em creme, injetável ou uso oral, pode ser uma opção, já que trabalhos mais atuais têm comprovado sua atuação, bloqueando vias que são estimuladoras da melanogenese. Converse com seu médico dermatologista, pois essa indicação embora eficaz, pode ter contraindicação para você.

Controlar o estresse e ter alimentação saudável e equilibrada, com antioxidantes e vitaminas, além de manter atividade física moderada vão ajudar no tratamento.

Existem recursos como peelings e lasers que podem ser usados com sucesso. O laser não poder ser qualquer um, pois energias muitos altas irão provocar rebote. O mais indicado hoje é o Q-Switched-Nd Yag com nanosegundos.

Hoje também se fala sobre o microagulhamento, que pode ser feito com agulhas de 1,5mm e orvalho sangrante bem incipiente.

Confiança e empatia com seu médico dermatologista, são fundamentais para o sucesso do tratamento.