MELASMA

O melasma é uma das queixas mais frequentes nos consultórios de dermatologia. Conhecido como manchas de gravidez ou cloasma, é uma hipermelanose adquirida, crônica, de etiologia não bem definida, caracterizado por máculas (manchas) de coloração acastanhada, simétricas em áreas expostas da pele, principalmente na região frontal e malar. É uma condição comum, acomete indivíduos de todas as raças e ambos os sexos, sendo mais observado em mulheres em idade fértil e com fototipos mais altos – mais morenas (IV – V de Fitzpatrick), e que vivem em áreas com elevada radiação ultravioleta (UV).

Constitui uma dermatose de grande impacto psicológico, devido ao aspecto inestético de suas lesões, cronicidade e complexidade de tratamento.

Recentemente, com o alto desenvolvimento da ciência genética, foi observado que o gene H19 se comporta de forma mais lenta e isso pode estar relacionado à intensificação da ação da enzima tirosinase que, por sua vez, aumenta a quantidade de melanina.

A exposição solar é considerada o fator mais importante e hoje já podemos entender porque o sol piora tanto o melasma. Isso está relacionado a grande produção de radicais livres gerada pela exposição aos raios ultravioleta. O excesso de radicais livres gera inflamação na pele e estimula a tirosinase, aumentando a pigmentação. Exposições repetitivas levam a um aumento do número de melanossomas, bem como do numero de melanócitos ativos. Estes fatos justificam a relação da exacerbação e/ou surgimento do melasma após a exposição solar.

Fatores hormonais, especialmente na gravidez e o uso de anticoncepcionais orais também estão relacionados à piora e/ou surgimento do melasma.

Recentemente, estabeleceram-se interações entre o aumento da vascularização cutânea e a melanogênese. Em vista dessas novas descobertas, hoje podemos classificar o melasma como vascular ou não vascular, e no primeiro, o tratamento também precisa atingir as lesões vasculares.

Até o momento existe terapia com resultados totalmente satisfatórios para o melasma. Várias propostas têm sido feitas, com o principal objetivo de clarear as lesões, prevenir e reduzir a área afetada, com o menor número possível de efeitos adversos.

O uso de protetor solar de amplo espectro (UVA e UVB) com cor é fundamental. Sabemos que a luz visível, aquela das lâmpadas e computadores, também provoca escurecimento da pele. Esse é um aspecto importante do tratamento, pois não temos filtro solar específico para a luz visível. O filtro para proteger da luz visível precisa ter cor, pois o pigmento bloqueia essa radiação.

Os diferentes tratamentos propostos atuam em diversas etapas da formação do melasma, seja por inibição da tirosinase (ex: hidroquinona, tretinoína, ácido azelaico, ácido kógico), por supressão não seletiva da melanogênese (corticóides, ácido tranexâmico), por inibição de espécies reativas de oxigênio (ácido azelaico, antioxidantes), por remoção de melanina (peelings químicos e/ou físicos) ou por dano térmico (luz intensa pulsada, laser). Geralmente para se obter uma melhor resposta terapêutica, o que se observa é a necessidade de tratamentos combinados.

Podemos associar, principalmente nos casos refratários, procedimentos como peelings químicos, microdermoabrasão, luz intensa pulsada, laser fracionado, laser vascular, além do laser Q-Switched ND:YAG (aprovado especificamente pelo FDA para o tratamento do melasma). Alguns estudos têm mostrado benefícios com o uso do microagulhamento. Todos estes procedimentos devem ter indicação e acompanhamento médicos.

É primordial o esclarecimento do paciente com melasma sobre a cronicidade de sua patologia, dificuldade terapêutica, necessidade da aderência estrita à proteção solar de amplo espectro e de tratamento de manutenção.

Muitos estudos e pesquisas continuam sendo realizados no sentido de atualizar e revisar o mecanismo desta patologia e desvendar terapêuticas cada vez mais eficazes.

Estrias e Gravidez

Estrias podem aparecer em até 90% das mulheres durante a gravidez.  Sua etiologia é desconhecida até o momento e há poucos trabalhos sobre o assunto. Elas se desenvolvem em uma variedade de circunstâncias, algumas envolvendo o estiramento físico da pele, como grandes aumentos de peso ou estirão de crescimento do adolescente, e outras envolvendo alterações hormonais como no uso crônico de esteróides ou síndrome de Cushing.

Na gravidez, dois fatores principais parecem estar relacionados ao seu surgimento. O primeiro seria o nível aumentado de alguns hormônios, que estimulam a produção de mucopolissacarídeos, diminuindo as forças de coesão e encharcando a pele. O segundo fator é o estiramento físico sobre a derme, causando pontos de fragilidade nas fibras de colágeno. As estrias surgem mais em mulheres que ganham muito peso e são mais jovens. Parece haver também uma predisposição genética, relação com os fatores ambientais e etnia.

As estrias são lesões lineares, que aparecem mais frequentemente em mamas, abdômen, quadris e coxas. A sua localização está relacionada com hábitos, como por exemplo os levantadores de peso que tem estrias nas axilas e raiz de braços, enquanto na gravidez são mais propensas a aparecer no abdômen e mama. Em geral, elas começam como lesões avermelhadas ou arroxeadas, e ao longo do tempo, perdem pigmentação e ficam brancas e atróficas. Ocasionalmente, são pruriginosas e ligeiramente doloridas.

Nenhuma terapia provou definitivamente sua eficácia em prevenir o desenvolvimento de estrias durante a gravidez. O tratamento consagrado inclui hidratação com emoliente especiais, além de alguns ativos como vitaminas e peptídeos. Essas formulações têm comprovação científica e são seguras para uso nesse período. Elas ajudam a prevenir as estrias principalmente por deixar a pele com maior resiliência. Para hidratação da pele há duas formas: forma ativa com substâncias que formam o fator natural de umectação (ex, lactato, ácido pirrolidônico, uréia) e forma passiva com compostos emoliente e oclusivos (ex: glicerina, vaselina, óleo mineral, silicones, lanolina, sorbitol).

Na sequência do parto e amamentação exclusiva, podem ser utilizados outros recursos terapêuticos como: tratamento a laser (585nm, pulsed dye laser), peelings com ácido retinóico e baixas concentrações de ácido tricloracético (15-20%). Luz intensa pulsada em estrias avermelhadas; lasers fracionados (1540nm) e luz com emissão de UVB (ex: excimer laser 308-nm) em estrias brancas.

Hoje novas tecnologias também são acrescentadas ao arsenal de tratamento para as estrias, como:

– A radiofrequência fracionada associada ao ultrassom, que contribui para a penetração de ativos potentes na pele;

-Microagulhamento – centenas de microagulhas dispostas em um pequeno dispositivo que, quando passado várias vezes, danifica a pele, contribuindo para a formação de novo colágeno na área afetada;

– Microinfusão de medicamentos na pele – um pequeno aparelho agulhado que, semelhante aos usados na técnica de tatuagem, introduz ativos na parte mais profunda da pele;

– Associação de lasers como Erbium Yag e Nd Yag, que através da emissão de calor, estimulam o colágeno, melhorando a flacidez e a tonicidade da pele acometida;

– Laser CO2 Fracionado, que também, através da emissão do calor, atinge a derme profunda, estimulando a formação de colágeno.

Todos os tipos de tratamento para as estrias devem ser indicados por médicos especializados, que primeiramente, observam as contraindicações e em seguida escolhem aquele ou aqueles mais apropriados para cada caso.

Tratamento do fotoenvelhecimento com foco na flacidez

Envelhecemos desde o dia do nosso nascimento, num processo complexo e dinâmico que é orquestrado por respostas químicas e imunológicas às nossas tendências genéticas e agressões ambientais.

A questão genética, embora não imutável é preponderante em determinar como vamos envelhecer e quais são as doenças e tendências para as quais teremos mais facilidade, e, portanto, nos direcionar em relação as nossas prevenções. Eu sou você amanhã é uma frase sábia e profunda, que pode nos alertar sobre nossas fragilidades. Sendo assim, tudo que se refere a histórico familiar é importante para cuidarmos da nossa saúde e aparência. Isto também vale para o envelhecimento da pele, relacionado mais ou menos ao desenvolvimento de rugas, flacidez, manchas e tudo mais.

Hoje existem tratamentos com alta tecnologia, que podem tratar e principalmente prevenir o envelhecimento cutâneo. Podemos citar várias tecnologias interessantes como: Laser de CO2, Ultrassom Microfocado, Luz Pulsada, Preenchedores e ou Toxina Botulínica. Vou discorrer a respeito de uma nova tecnologia bastante interessante, inovadora e eficaz na abordagem do envelhecimento cutâneo; trata-se da tecnologia 4D, utilizada com o aparelho Fotona.

Esta tecnologia preconiza a junção de dois tipos de laser, denominados Erbium Yag e Nd Yag, além de parâmetros totalmente inovadores, que permitem o tratamento com estímulo do colágeno de forma suave e eficaz. Este mesmo aparelho, utilizando um parâmetro denominado Smooth, é usado para tratamento íntimo, ajudando muitas mulheres que não podem ou não querem fazer tratamento de reposição hormonal. Essa ponteira é introduzida na vagina e libera calor controlado a essa mucosa, promovendo estímulo colagênico, sem dor e com recuperação rápida.

Pois bem, para tratamento da face, já com algum grau de fotoenvelhecimento e flacidez, essa ponteira também é utilizada na região intra oral, promovendo estímulo do colágeno nesta mucosa e concomitantemente, melhoria do aspecto externo da pele, contorno bucal e dos lábios. O tratamento completo com a tecnologia 4D segue os seguintes passos:

1-Uso da ponteira do laser Erbium Yag no modo Smooth. Em geral o laser Erbium Yag de 240nm é ablativo. Neste caso o modo Smooth, preconiza um trem de pulsos que não provoca ablação, mas utiliza um calor controlado que irá estimular o colágeno. A energia pode ser variável conforme o efeito desejado, porém, não deve provocar ablação. O número de passadas também pode ser variável, sendo mais numerosa nas áreas dos sulcos e linhas. Conforme a combinação de energia e número de passadas, podemos obter uma troca de pele, provocando renovação cutânea e melhoria de manchas e linhas finas, assim como de cicatrizes leves de acne residual.

2-Na sequência, no passo 2, utilizamos o laser Nd Yag, com variante FRAC 3, que preconiza o uso de um pico de pulso bem alto, com ação tridimensional. Neste caso, quando existem pelos muito finos, eles são eliminados e também alguns vasos, muito superficiais, podem provocar lesões púrpuricas.

3-O terceiro passo é caracterizado pelo uso da ponteira intra oral, que também é feito com o Erbium Yag modo Smooth. Em geral, podemos aumentar a energia em relação àquela que fazemos para a parte externa do rosto. O modo de aplicação segue o estaqueamento pontual da repetição no mesmo ponto por 3 -4 vezes.

Esta aplicação é indolor e bem suportada, com exceção das áreas muito próximas ao lábio. Na região intra oral, equivalente ao suco nasogeniano, podemos fazer um número de passadas maior.

4- O quarto e último passo também utiliza o Nd Yag num modo denominado Piano, que tem um pulso muito longo, age também no subcutâneo e ajuda na flacidez local.

A somatória desses 4 passos, usando 4 ponteiras, com 2 tipos de laser, promove um resultado com ótimo custo/benefício. Este tratamento, denominado tecnologia 4D pode ser feito em qualquer idade e fototipo, logicamente no caso de haver flacidez e fotoenvelhecimento.

O paciente não precisa ter preparo especial e pode estar bronzeado, diferente das tecnologias que preconizam a fototermólize seletiva. No dia da aplicação é feita anestesia local, que permanece cerca de 20 a 30 minutos. A aplicação é ligeiramente dolorosa, mas suportável e o tratamento com quatro fases, dura cerca de 90 minutos. O tempo de recuperação consiste em 4-5 dias, havendo um craquelamento da pele com descamação suave por 3-5 dias. É possível o paciente realizar suas atividades normais usando sempre muito filtro solar.

São preconizadas 3 sessões, com intervalo mensal e o melhor resultado é visto 3 meses após a última sessão, quando então já temos o efeito da neocolagenese. Essa tecnologia traz um grande custo/benefício, tem o diferencial do tratamento intra oral e recuperação rápida. Lembrar que o papel preventivo, evitando a degradação e envelhecimento cutâneo é a questão mais interessante de todas.

Peelings Químicos

O peeling químico consiste na aplicação tópica de determinadas substâncias químicas capazes de provocar reações que vão desde uma leve descamação até necrose da derme, com remoção da pele em diferentes graus. Isso significa que haverá descamação e troca de pele, atuando no tratamento de manchas, acne e envelhecimento cutâneo.

Quando bem indicado o peeling pode promover resultados excepcionais, principalmente no foto envelhecimento. O peeling é realizado, preferencialmente, no inverno, para que o excesso de sol não atrapalhe a recuperação da pele.

Os peelings, pela capacidade de trocar a pele, são utilizados para o tratamento de algumas alterações, como: rugas e flacidez, manchas, marcas e cicatrizes – promovendo rejuvenescimento cutâneo, pois renova as células e melhora a textura da pele. Os peelings químicos também podem ser feitos no corpo, em áreas como: pescoço, colo, braços e mãos, respeitando as restrições e características de cada local. A pele do corpo tem maior dificuldade na cicatrização e podem ocorrer mais complicações.

Os peelings são classificados conforme a sua capacidade de penetração, em superficiais, médios e profundos. Esse critério, porém, não é absoluto, pois o mesmo agente e concentração poderão ser superficiais para uma pele grossa, sem preparo, e médio para uma pele mais fina, muito preparada.

Peeling superficial – Age na epiderme, que é a camada mais superficial da pele e não apresenta grandes problemas após sua aplicação. Pode se realizado com as seguintes substâncias:

  • Ácido retinóico
  • Ácido glicólico
  • Ácido salicílico 20%
  • Pasta de resorcina
  • Solução de Jessner

Ácido retinóico (3 a 5%): retinóide, derivado da vitamina A, causa proliferação epidérmica e neocolagênese. Tem aspecto amarelado, sua aplicação deve ser homogênea em todo o rosto e permanecer por 6 a 12 horas, quando deve ser lavado.

Ácido glicólico: alfa hidroxiácido, utilizado na concentração de 40 a 70% com efeito epidermolítico. É tempo variado, devendo permanecer na face em média por 5 minutos. Após esse tempo deve ser neutralizado com soluções básicas.

Ácido tricloroacético: peeling superficial 10 a 20%; médio 30 a 40%; profundo >40%. É o agente mais utilizado para peelings químicos e pode ser usado em associações com outros agentes. Após sua aplicação, ocorre um “frost” (branqueamento) na face, devido à coagulação intensa das proteínas e quanto mais intensa, maior a penetração. Não precisa ser neutralizado, mas devem ser feitas compressas calmantes durante o procedimento, a fim de aliviar o ardor que causa. Após a realização do peeling, forma-se uma crosta aderente que se solta em média após uma semana.

Ácido salicílico (20 a 30%): agente queratolítico, com aspecto claro transparente e homogêneo. Provoca um ardor intenso nos primeiro 2-3 minutos da aplicação, que corresponde à precipitação dos sais; após a precipitação a dor diminui e não há mais penetração. O produto não é neutralizado, devendo ser lavado. Pode se realizado semanalmente, e é especialmente indicado para peles oleosas e acnéicas. Não deve ser realizado em pacientes alérgicos ao ácido acetilsalicílico.

Solução de Jessner: Solução alcoólica que mistura um alfahidroxiácido (ácido lático), resorcinol (derivado do feno I) e ácido salicílico. Apresenta coloração clara, com cheiro característico. Sua aplicação provoca discreto avermelhamento e ardor, e com várias passadas o eritema torna-se intenso, podendo chegar a um “frost” verdadeiro. Proporciona leve descamação nos dias subsequentes ao peeling. Também devem ser evitados pelos alérgicos ao ácido acetilsalicílico.

Pasta de resorcina: produto manipulado cujo principal ativo é a resorcina (derivado do fenol). Tem consistência pastosa com presença de grânulos e coloração de areia. O produto é aplicado com espátula, de forma homogênea em todo o rosto, devendo permanecer de 5 a 20 minutos. Pode ocorrer um leve ardor e sensação de formigamento, quando então a pasta deve ser retirada e o rosto lavado. Posteriormente, a face poderá apresentar um discreto eritema e descamação fina.

Peeling médio – Provoca a destruição dos tecidos, removendo parcial ou totalmente a epiderme, atingindo o nível da derme papilar. Apresenta poucos riscos e complicações. Pode ser realizado com os seguintes ativos:

  • Ácido glicólico 40 a 70% (2 a 10 minutos)
  • Ácido tricloroacético 35% + Solução de Jessner
  • Ácido tricloroacético 35% + ácido glicólico

Peeling profundo – Destrói totalmente a epiderme a sua profundidade atinge até o nível da derme reticular. Apresenta riscos maiores de complicações, como hipocromias (manchas claras), hipercromias (manchas escuras), cicatrizes. Pode ser realizado com:

  • Ácido tricloroacético ≥ 40%
  • Fenol (fórmula de Baker)

A indicação é a questão mais importante na realização do peeling químico e cabe ao médico, com sua experiência, analisar o tipo de pele, o tipo de lesão e do procedimento a ser utilizado. A pele do rosto, devido à presença maior de folículos sebáceos, se regenera facilmente, pois esses folículos agem como unidades de reserva importantes essenciais para a cicatrização.

O paciente, por sua vez, deve entender o processo, conhecer seus passos, limitações, duração da recuperação e ter uma expectativa real do resultado esperando. Os pacientes de pele clara (louros, morenos-claro) são os que têm menor risco de hiperpigmentação ou hipopigmentação, mas as de pele morena também podem ser submetidas a esses procedimentos, porém o preparo da pele deve ser mais longo e os cuidados posteriores maiores.